双侧扁桃体周脓肿一例及文献回顾

胡伟琦 施奕 许伟民

1复旦大学附属闵行医院（上海市闵行区中心医院）耳鼻咽喉科（201199)

1 临床资料

患者，女性，63岁，因“咽痛、发热一周，加重3天”来我科门诊就诊。患者于一周前疲劳后出现双侧咽痛、吞咽时明显，有发热、体温波动于37.5～38.1℃。患者口服“头孢拉定胶囊”治疗后咽痛及发热无改善。3天前患者咽痛加重、吞咽尤甚伴双侧耳部放射痛，因惧怕咽痛不敢进食，自觉有张口受限、言语含糊及周身乏力，体温最高达38.7℃。专科查体（见图1）：张口度II指，双侧腭舌弓充血、隆起、触痛（+），双侧扁桃体被腭舌弓遮盖并推向内下方，悬雍垂居中、水肿、前移；咽峡狭窄、咽后壁暴露困难，会厌、披裂无肿胀，双侧下颌下淋巴结肿大、压痛（+），双颈侧压痛（-）。患者既往平素体健，为虔诚佛教信徒、素食主义者。否认糖尿病、肿瘤、自身免疫性疾病史。实验室检查：随机末梢血糖5.3mmol/L，WBC 19.2×10^9/L，中性粒细胞百分比82%，C反应蛋白（CRP）56.2mg/L，Hb 91g/L、MCV、MCH、MCHC 均下降。即刻于双侧腭舌弓隆起最明显处予以诊断性穿刺+扩张引流（见图2），各引流出5毫升脓液并送检细菌培养+药敏实验。临床诊断：双侧扁桃体周脓肿（前上型），小细胞低色素性贫血（轻度）。予以青霉素钠320万单位，一天2次，静脉滴注，甲硝唑0.5，一天2次，静脉滴注，地塞米松5mg，一天1次，静脉滴注，两天后，患者咽痛明显好转、张口受限消退，双侧腭舌弓、悬雍垂肿胀基本消退，扩张双侧腭舌弓引流口见少许淡黄色清亮渗液、无明显脓液溢出，咽峡恢复通畅（见图3）。细菌培养提示“乙型溶血性链球菌”，药敏对青霉素钠敏感，故继续予以青霉素钠320万单位、甲硝唑0.5，一天2次静脉滴注，3天后不适症状及阳性体征明显改善（见图4），转为口服头孢洛克缓释片胶囊250mg，一天3次，7天后痊愈，目前患者随访半年，无再次扁桃体周围间隙感染发作。

图1 （初诊，双侧腭舌弓充血隆起、悬雍垂居中伴前移。）

图2 （即刻双侧扁周穿刺+扩张引流后，双侧腭舌弓肿胀改善。）

图4 （治疗五天后。）

2 讨论

扁桃体周围间隙感染是最常见的颈部深间隙感染，也是急性扁桃体炎最常见的并发症，感染部位位于咽上缩肌与扁桃体被膜之间[1]。扁桃体上隐窝的炎症引起隐窝口堵塞，炎症向隐窝深部发展、穿透扁桃体被膜并进入扁桃体周围间隙，初为蜂窝织炎、继之可形成脓肿。临床表现为咽喉痛、发热、吞咽困难、一侧软腭肿胀、悬雍垂移位等[2]。由于扁桃体周脓肿形成后可刺激翼内肌或耳颞神经，故部分患者可出现张口受限或耳部放射痛。扁桃体周脓肿形成后，针刺抽吸是临床诊断金标准、也是治疗方法[3]，同时需要静脉运用足量敏感抗生素治疗。

扁桃体周脓肿多见于青壮年，婴幼儿和老人也可发病，大部分患者可以门诊治疗[4，5]。儿童扁桃体周脓肿临床表现同成人，由于儿童口咽部查体困难、咽部空间较小、难以配合针刺抽吸[6]，故诊断与治疗具有挑战性。扁桃体周脓肿的常见并发症有咽旁脓肿、化脓性颈淋巴结炎、颈内静脉血栓、脓毒血症，以及罕见的Lemierre综合征[7]，并发症多见于抵抗力较差患者，如高龄、儿童、合并糖尿病等。

扁桃体周脓肿常为单侧发病，由于一侧软腭隆起、悬雍垂移位，引起左右两侧咽部不对称的临床体征表现，专科医师能及时诊断并治疗。根据Liverpool扁桃体周脓肿评分（LPS）[8]，非专科医师可根据单侧咽喉痛、张口受限、男性患者、嗓音改变、悬雍垂移位这五项评分，来判别是否存在单侧扁桃体周脓肿。双侧扁桃体周脓肿临床少见，临床表现亦为咽喉痛，但部分症状和体征不同于单侧扁桃体周脓肿，其诊断的难点在于缺乏单侧扁桃体周脓肿的显著特点，诸如软腭不对称、悬雍垂移位、单侧耳部放射痛[9，10]。由于缺乏健侧对照，临床医师往往被专科查体中的“镜像”效应所干扰，从而错过早期诊断、早期治疗的时机。

双侧扁周脓肿实际发病率比文献报道高[11]，临床疑似双侧扁周脓肿的病人，应当避免延误诊断与治疗。通过口咽部的详细体格检查及相关影像学检查，能将双侧扁周脓肿与其它口咽部疾病鉴别[12]。口咽部的腔内超声检查，能提高扁桃体周脓肿诊断的准确性，并能在超声指引下成功穿刺引流脓肿[5，13]。在部分张口受限患者中，口腔超声检查存在一定局限性，增强CT在显示颈深部间隙感染方面明显优于口内B超（张口受限影响检查、图像不直观），利用增强CT扫描可以详细了解扁桃体周脓肿，明确诊断及判断有无咽旁脓肿、纵膈感染等并发症，并提高切开排脓的成功率[14]。Watanabe等[15]报道在多变量分析中，年轻患者、悬雍垂无移位、高CRP浓度等临床特征，与双侧扁桃体周脓肿相关联。

扁桃体周脓肿以需氧菌和厌氧菌混合感染为表现[1，16，17]，常见致病菌为革兰氏阳性球菌，故足量静脉运用青霉素+甲硝唑这一经验性治疗能够治愈大部分患者[18]，可将针刺抽吸脓液送检细菌学培养+药敏实验，指导后续临床用药。双侧扁桃体周脓肿可堵塞鼻咽部下方及口咽部通道，故可引起急性上气道梗阻，即刻诊断与穿刺抽吸或脓肿切开引流是避免诱发急性上气道梗阻的有效保证[19]。糖皮质激素协同足量抗生素运用具有促进水肿消退、改善症状、缩短住院时间的作用[5]，但需要警惕对血糖的影响。

本例患者、老年女性、长期素食伴贫血，营养状况欠佳、抵抗力较差，故急性扁桃体炎并发双侧扁桃体周围间隙感染合并脓肿形成。幸得及时双侧腭舌弓隆起最明显处诊断性穿刺明确诊断，在排除糖尿病情况下，经足量青霉素+甲硝唑静脉抗生素和糖皮质激素运用，患者病情迅速好转并痊愈，故未再行增强CT扫描。在随访过程中，根据诊疗规范[20]建议患者行双侧扁桃体摘除术，但患者未予接受。