164例气管支气管结核临床病理特征及病原学检测结果分析

杨莉 杨宗成 仵倩红 王景民 段文 刘丽

气管支气管结核(tracheobronchial tuberculosis，TBTB)指发生在气管、支气管黏膜和黏膜下层、平滑肌、软骨及外膜的肺结核。由于TBTB患者临床表现缺乏特异性，影像学检查具有一定局限性，诊断时需要综合临床表现、影像学改变、支气管镜检及病理检查才能获得准确的结果。近年来，随着支气管镜技术的发展和对结核病认识的提高，临床上TBTB患者的诊断呈上升趋势，特别是在年轻患者或女性患者，因此，重视对TBTB的综合诊治尤为必要[1]。笔者回顾分析164例TBTB患者的临床及CT图像资料、支气管镜下分型和组织病理特征，并比较不同病原学检测方法的阳性率，以进一步提高对TBTB的认识和诊断水平。

对象和方法

1.研究对象：选取2017年1—12月陕西省结核病防治院收治的164例TBTB患者作为研究对象，其中，女95例(57.93%)，男69例(42.07%)；年龄范围18～73岁，其中20～45岁者占57.32%(94/164)。所有患者均行支气管镜检查并取活检标本行病理检查，组织抗酸染色和痰抗酸染色；其中85例患者同时还进行了肺泡灌洗液MTB培养和GeneXpert MTB/RIF(简称“GeneXpert”)检测。收集研究对象一般信息，查阅CT图像资料；查询患者病理学检查、痰检、MTB培养及GeneXpert检测结果。

2.纳入标准：TBTB的诊断参照文献[2-4]，以临床最后诊断为标准，即临床综合指标符合结核且经鉴别诊断排除其他肺部疾病后，满足下列(1)和(2)，或者(1)和(3)者。(1)支气管镜检查直接观察气管和支气管病变，根据镜下有无TBTB出现的黏膜充血、水肿、肥厚、糜烂、溃疡、坏死、肉芽肿、瘢痕、管腔狭窄、管壁软化、支气管淋巴结瘘等现象。(2)符合结核病理诊断Ⅰ类或Ⅱ类诊断标准。(3)气管、支气管分泌物病原学检查，涂片显微镜检查阳性；或分枝杆菌培养阳性，菌种鉴定为结核分枝杆菌复合群；或结核分枝杆菌核酸检测阳性。

3.支气管镜检查：应用Olympus BF-ET260型电子支气管镜及配套设备行支气管镜检查，根据镜下表现分为6种类型：炎症浸润型、溃疡坏死型、肉芽增殖型、瘢痕狭窄型、管壁软化型、淋巴结瘘型[4]。

4.组织病理学检查：支气管黏膜活检标本经4%中性甲醛固定，石蜡包埋、切片，行常规HE染色，显微镜下行组织学检查，观察有无结核渗出、增生或变质性改变，依据文献[3]选择满足Ⅰ类或Ⅱ类诊断标准的患者。Ⅰ类诊断标准即病变组织及细胞病理变化符合结核病病理变化特征，且具有结核病原学证据；Ⅱ类诊断标准即病变组织及细胞病理变化具备结核病理变化特征，但没有明确结核病原学证据，作提示性诊断。

5.抗酸染色：采用改良抗酸染色方法，即石蜡切片放入两缸汽油松节油混合液(1∶1)脱蜡各10 min，石炭酸复红碱性品红初染20～30 min，充分水洗，20%硫酸分化液褪色10～20 min，流水冲洗3～5 min，美蓝染液复染3～5 s，快速流水冲洗，烘干透明封固，镜检。

6.MTB培养与GeneXpert检测：MTB培养使用美国BACTEC MGIT 960培养系统及其配套的BBL MGIT 960 7 ml培养管。GeneXpert核酸扩增检测方法按操作手册进行。

7.统计学处理：采用SPSS 18.0软件对数据进行统计分析。对TBTB的临床特征、CT表现、支气管镜表现进行描述性分析。采用χ2检验比较不同病原学检测方法的检测阳性率，以P<0.01为差异有统计学意义。

结 果

1.临床及CT扫描表现特征：164例研究对象中咳嗽153例(93.29%)，发热108例(65.85%)，干咳无痰42例(25.61%)，呼吸困难30例(18.29%)；胸部不适15例(9.15%)，痰中带血或咯血9例(5.49%)，声音嘶哑7例(4.27%)，局限性喘鸣5例(3.05%)。病变部位以右侧为主109例(66.46%)，其中右主支气管处12例，右上叶支气管处53例，右下叶支气管处37例，右中叶支气管处7例；左侧55例(33.54%)，其中左主支气管处5例，左上叶支气管处35例，左下叶支气管处15例。CT扫描表现为管腔不规则狭窄92例(56.10%)，管壁不规则增厚45例(27.44%)，肺门或近肺门软组织肿块影27例(16.46%)，其中23例(14.02%)并发肺不张。

2.支气管镜表现： 164例研究对象中Ⅰ型(炎症浸润型)69例(42.07%)、Ⅱ型(溃疡坏死型)46例(28.05%)、Ⅲ型(肉芽增殖型)29例(17.68%)、Ⅳ型(瘢痕狭窄型)13例(7.93%)、Ⅴ型(管壁软化型)1例(0.61%)、Ⅵ型(淋巴结瘘型)6例(3.66%)。

3.组织病理学检查：164例研究对象气管支气管黏膜组织的组织学改变多样，主要改变有结核病的渗出、增生和坏死性改变，仅部分患者可见特征性结核结节形成。依据病变特点分类：渗出性病变46例(28.05%)、增生性病变32例(19.51%)、坏死性病变36例(21.95%)、复合性病变50例(30.49%)。

4.病原学检测：164例研究对象中，组织抗酸染色阳性61例(37.20%)。抗酸染色阳性菌呈红染的两端钝圆稍弯曲的杆状，背景及细胞核呈蓝色，长1～4 μm，宽0.3～0.6 μm，菌体与组织在同一平面，没有折光性，排列方式呈单条散在、成堆、成束、串珠状等。痰检抗酸染色阳性68例(41.46%)。85例同时进行了组织和痰抗酸染色、肺泡灌洗液行GeneXpert检测和MTB培养，其中抗酸染色阳性率为37.65%(32/85)，GeneXpert检测阳性率为51.76%(44/85)，MTB培养阳性率为20.00%(17/85)。不同检测方法单独及组合检测效果与抗酸染色结果比较见表1。

讨 论

TBTB临床表现不具有特异性[5]。本次研究显示，患者最常见的表现是咳嗽，其次是发热，只有小部分患者出现干咳、呼吸困难、胸部不适、痰中带血或咯血。患者大多起病缓慢，症状不典型，缺乏特异性。病变部位右侧多于左侧，叶支气管较主支气管更为常见。TBTB影像学表现多样，其中支气管狭窄是支气管内膜结核相对的特征性影像学表现[6-7]。本组研究对象CT扫描显示，有的患者表现为管腔阻塞、狭窄、管壁不规则增厚，也有表现为阻塞性肺炎、肺不张或实变。正是由于TBTB的临床和影像表现的多样性和非特异性，致使其在临床中易误诊，常被误诊为支气管炎、肺癌、肺炎、支气管哮喘、支气管扩张症、肺不张等[8-9]。

TBTB的镜下表现也具有多变性[10]。支气管镜下改变可表现为气管、支气管黏膜充血、水肿、肥厚、糜烂、溃疡、坏死、肉芽肿、瘢痕、管腔狭窄、管腔闭塞、管壁软化及支气管淋巴结瘘等。TBTB在支气管镜下一般分为炎性浸润型、溃疡坏死型、肉芽增殖型、瘢痕狭窄型、管壁软化型及淋巴结瘘型。本组研究对象中，炎症浸润和溃疡坏死型较为常见，其次为肉芽增殖和瘢痕狭窄型，淋巴结瘘型和管壁软化型则少见。陈俊等[11]研究发现，淋巴结瘘型以年轻人多见，且好发于左上支气管、隆突及双侧主支气管、左下支气管、右上支气管、中叶支气管。对临床表现和影像学怀疑肺结核的患者，支气管镜检查对肺结核的诊断具有良好的临床价值，尤其对于涂阴患者，及时行支气管镜检查可以避免TBTB的漏诊[12]。同时，经支气管镜也是TBTB的一种有效治疗途径[10,13]。

结核病的渗出、增生及变性坏死等基本病理改变，均可在TBTB患者不同的组织标本中见到。结核病的不同病理类型反应了患者机体的不同免疫状态，早期或免疫力差的患者多表现为渗出性炎症，抗酸染色可查见抗酸杆菌；免疫力正常的患者多数为增生性改变，表现为肉芽肿形成伴干酪样坏死，干酪样坏死区比较容易查找抗酸杆菌；若患者经过一段时间抗结核药物治疗，可无渗出，抗酸杆菌一般不易查找，上皮样细胞、肉芽肿也可能减少或消失[14]。渗出、增生和变质等3种基本病变可以同时或仅有某2种出现。本组研究对象中，2种或3种的复合性病变最为多见，其次为渗出性病变和坏死性病变，这与支气管镜检查中炎症浸润和溃疡坏死型常见相一致。有些患者仅见肉芽肿，或仅见坏死，考虑源于小活检取材的局限所致。所以，对于支气管黏膜组织内仅局部查见肉芽肿、少量上皮样细胞聚集、干酪样或凝固性坏死，应结合临床病史、影像学结果、病原学结果等综合分析诊断。此外，引起肉芽肿性炎和坏死的病因非常多，因此，在组织病理诊断结核过程中，需要排除与结核病病理改变相似的病变，包括非结核分枝杆菌(NTM)感染，曲霉菌、隐球菌病、毛霉菌、组织胞浆菌病等真菌感染，以及寄生虫感染、结节病、肉芽肿性多血管炎、异物肉芽肿、淋巴瘤样肉芽肿等病变[3,15]。

表1 不同方法检测85例TBTB患者阳性率的比较

注a：各种方法检测阳性率分别与抗酸染色阳性率比较的统计学检验结果

TBTB诊断依据的临床检测方法很多，包括抗酸染色、MTB培养、结核菌素皮肤试验、血清结核抗体检测、γ干扰素释放试验、基因检测等[16-17]，但抗酸染色、MTB培养和核酸基因分析这些病原学检测最为主要，特别是MTB培养和核酸鉴定已成为确诊结核的主要依据[3]。目前，肺结核不同的检测方法各有特点，不同方法的敏感度和特异度存在较大差异。但在TBTB中，有关其临床病理及不同检测方法阳性检出率差异的研究仍较少。抗酸染色是结核病诊断中最常用的方法，但在实际应用中应明确不能仅凭抗酸染色阳性诊断结核病，因NTM、麻风分枝杆菌、部分诺卡菌属及军团菌属的细菌也可呈抗酸染色阳性[3]。因此，在诊断结核病时，抗酸染色结果仍需要结合临床及其他检查方法。目前，组织、痰液及肺泡灌洗液的抗酸染色检查在临床上应用最为广泛。本次研究中，85例患者均进行了抗酸染色、MTB培养和GeneXpert检测。笔者将不同检测方法单独或组合检测结果与抗酸染色结果作比较。其中，MTB培养阳性率仅为20.00%，考虑与部分患者在入院前已经进行过抗结核药物治疗有关[18]。联合应用抗酸染色、MTB 培养和GeneXpert检测，其结核病检测阳性率高于单独抗酸染色。这表明在TBTB的诊断中联合应用病原学检测方法可以提高检测阳性率。

总之，TBTB的诊断主要依据临床表现、影像学检查，并结合支气管镜检、病理学检查、病原学检测等多种方法。对于临床上患者反复刺激性咳嗽、胸闷、痰中带血或咯血，影像学提示肺内无明显病灶，支气管管腔狭窄、变形，肺不张等，经对症、抗感染治疗症状不见好转者或治疗效果不佳，而疑为TBTB的患者，应及早行支气管镜检查及病理检查，并联合运用多种病原学检测方法，以提高TBTB的早诊早治和诊断准确率。