济南市肺结核患者就诊延迟及其影响因素分析

景睿 王美花 王晓婷 曹艳民

肺结核是一种严重危害公众健康的慢性呼吸道传染病，是我国法定报告的乙类传染病。肺结核每年的发病例数均位于甲、乙类法定报告传染病的前2位。WHO[1]2018年发布的《全球结核病报告》显示，我国是全球30个结核病高负担国家之一，2017年估算新发患者数88.9万例，位于全球第二位，估算发病率为63/10万。目前，我国肺结核患者发现主要依靠被动发现，其发现方式有因症就诊、转诊、追踪和因症推荐；由于患者在求医过程中，任何环节的延迟都将增加结核病的传播风险、患者病情的发展及恶化，从而增加死亡率，故要求患者及可疑者在出现症状后应积极就诊，并应被转诊至结核病定点医疗机构予以确诊，确诊后的患者应及时登记并接受治疗[2]。本研究通过对济南市所辖3个县区2018年1—6月登记管理的肺结核患者进行相关问卷调查，以了解济南市肺结核患者延迟就诊的情况并初步分析其影响因素。

资料和方法

一、资料来源

济南市疾病预防控制中心在2018年11月按照济南市所辖10个县区的经济水平(高、中、低)及其所处地理位置(东、西、南、北)，采取整群分层抽样的方法选取经济水平高的东部县区(章丘区)、经济水平中等的西部县区(平阴县)和经济水平低的南部县区(长清区)作为本研究的研究现场，对3个县区2018年1—6月在当地县区级结核病定点医院/结核病防治所确诊并管理登记且知情同意的234例肺结核患者开展问卷调查，收回问卷234份，信息完整234份，且均有效，问卷有效率100.0%。

二、一般情况

本次调查的234例肺结核患者中，男166例，女68例，男∶女性别比为2.44∶1；年龄15～91岁，中位年龄为55.1(30.3,67.9)岁。从最早出现症状到第1次就诊时间间隔(即初诊时间)为0～360 d，中位时间间隔为5.0(3.0，15.0) d；按照就诊延迟(≥14 d)标准[3]，将患者分为延迟组(79例，33.8%)和未延迟组(155例，66.2%)。本次调查的肺结核患者首次就诊机构例数从多到少依次为村卫生室/社区卫生站(简称“卫生室/站”)68例(29.1%)、乡镇卫生院/社区卫生服务中心(简称“卫生院/中心”)56例(23.9%)、县区级综合医院50例(21.4%)、药店自行买药28例(12.0%)、县区级结核病定点医院/结核病防治所(简称“县区级定点医院/结防所”)24例(10.3%)、省级市级综合医院8例(3.4%)。家庭居住地到最近的卫生室/站、卫生院/中心、县区级定点医院/结防所及综合医院的距离分别为0.5～5.0、0.5～15、1～50 km，平均(0.7±0.7)、(4.6±3.1)、(17.4±10.6) km；通常使用常用的交通工具需要1～20、5～60、7～100 min，平均(6.5±3.6)、(21.6±10.6)、(41.3±19.9) min。

三、调查问卷

经研究课题组根据本研究目的和人群选取情况采用与本研究高度一致的《肺结核病人卫生服务利用研究》[4]中的调查问卷(该问卷已进行信度和效度检验)作为本研究的调查问卷。问卷内容包括肺结核患者人口学资料(性别、年龄、职业、文化程度、婚姻状况)、发病及就诊情况(就诊延迟时间、确诊延迟时间)、卫生服务可及性(距离村卫生室/站、乡镇卫生院/中心、县区级定点医院/结防所及综合医院的距离)及所需时间等内容，详见表1。

问卷调查由课题组统一培训的调查员对纳入的肺结核患者采取面对面询问的方式进行。课题组主要由济南市疾病预防控制中心结防所专业人员及县级结防机构专业人员组成。调查员由经过统一培训的县区结防机构专业人员及乡镇级结核病防治督导管理员组成。

四、统计学处理

结 果

一、影响就诊延迟的单因素分析

234例患者中，不同影响因素在延迟组与未延迟组的比较情况见表1。结果显示，不同文化程度、婚姻状况、到卫生室/站的距离、到乡镇卫生院/中心的距离4个因素在两组患者间的差异均有统计学意义(χ2=15.59，6.77，21.12，4.02；P=0.008，0.032，0.000，0.045)。而性别、年龄、与结防所及综合医院距离在两组患者间的差异均无统计学意义(P值均>0.05)。

表1 不同影响因素对两组患者就诊延迟的比较分析

注括号外数值为“患者例数”，括号内数值为“构成比(%)”

二、影响就诊延迟的多因素logistic回归分析

以就诊延迟天数为因变量，将其设为2个等级；将文化程度、婚姻状况、与卫生室/站距离、与卫生院/中心距离作为自变量，对自变量和因变量进行赋值，具体赋值见表2。多因素logistic回归分析显示，高中、大专及以上学历是降低就诊延迟天数的因素，而与卫生室/站距离>0.5 km是增加就诊延迟天数的因素(表3)。

表2 就诊延迟的多因素logistic回归分析赋值表

表3 济南市肺结核患者就诊延迟的多因素logistic回归分析

讨 论

2000年全国第四次结核病流行病学抽样调查显示，我国有5.5亿人口已感染结核分枝杆菌，且有5%～10%的感染者在这一生中有可能罹患结核病[5]；同时有研究显示，1例涂阳肺结核患者一年可能传染10～15人[6]。提示控制传染源、阻断传播途径是结核病防控的重点工作，而就诊延迟必然导致传染源的持续传播。本研究通过对我市肺结核患者延迟就诊情况及其影响因素的研究，发现我市肺结核患者延迟就诊率低于魏建军和曾令霞[7]对陕西汉中市以及蒋玲等[8]对重庆梁平县的相关研究结果，考虑与研究地区的经济发展水平、结核病防控工作的开展、措施落实等有关，提示今后应大力促进以下工作的开展。

一、面向重点人群有针对性地开展主动筛查工作

肺结核是一种慢性呼吸道传染病，既往的一些研究[9-10]以及2010年全国第五次结核病流行病学抽样调查[11]结果均显示，结核病在男性、老年、农村人口中多发，本研究结果也支持以上结论，提示男性、老年、农村患者是结核病防控工作的重点人群。

从社会学角度分析，由于男女分工不同，男性社会活动更为广泛，导致男性较女性具有更高的暴露风险[12]；同时，男性多有吸烟和酗酒等不良生活习惯，重体力劳动者也多为男性，这些因素均增加了男性感染和发病的概率，成为男性较女性多发结核病的重要原因。有研究显示，肺结核的患者数量随年龄的增长呈逐渐上升的趋势[13]，本研究数据也符合此趋势，可能与老年患者免疫功能降低、体弱多病，易感染多种疾病，且罹患肺结核后症状多不典型，易延迟就诊、误诊误治、迁延不愈有关。由于肺结核的发病率与经济水平、教育程度、治疗依从性、就诊方便性密切相关[6]，且我国农村人口占比较大，导致结核病在经济水平、教育程度、治疗依从性、就诊方便性均低的农村地区农民患者的发病率较城市患者高。

综上，在今后的防控工作中，应针对结核病重点易感人群开展主动筛查工作，进一步提高患者的检出率，尽早治愈传染源，减少肺结核的传播和流行。目前山东省开展了65岁以上人群的免费肺结核筛查，建议当老年患者因其他疾病就诊时，应进行肺结核可疑症状的排除，对于有症状者建议其进行肺结核筛查，既体现了基本公共卫生服务对于老年人口健康的关怀，也可将肺结核的发现关口前移，及早发现传染源。

二、有针对性的开展健康教育及健康促进

张明五等[14]研究表明，文化程度是影响公众对肺结核临床症状认知的重要因素，这种认知对下一步的就诊有重要影响。本研究分析结果显示，不同文化程度对患者的延迟就诊有明显影响，高中、大专及以上文化程度是降低就诊延迟率的因素，故建议对不同文化程度的受众，因地制宜地选用其易于接受的宣传途径和宣传方式开展健康教育和健康促进，以提高其对结核病的认识和重视，降低其就诊延迟率。本研究还显示，丧偶或独居的肺结核患者延迟就诊率较高(构成比达18%)，提示在宣传教育时应提醒家庭其他成员对独居家人或老人的健康关注，以使其感受到来自家人的温暖，获得家庭和社会的支持，提高其对自身健康的重视，进而提高其就诊依从性。

三、进一步提高卫生服务的可及性

针对卫生服务的可及性对患者延迟就诊的影响，本研究发现距离村卫生室/社区卫生服务站近的患者延迟就诊的发生率明显低于距离远的患者，即与村卫生室/社区卫生服务站距离>0.5 km是增加就诊延迟率的因素，提示缩短患者家庭居住地与村卫生室/社区卫生服务站的距离能够降低患者的延迟就诊率。患者居住遥远是阻碍患者出现症状后积极求治的原因之一，患者距医疗服务机构越近，就诊越方便、省时，越易于利用该机构的卫生资源[15]。本研究发现，村卫生室/社区卫生服务站作为患者首次就诊机构的选择比例较高，故在提高居民卫生服务可及性、方便居民因症就诊的同时，还要进一步提升村卫生室/社区卫生服务站医疗服务人员的专业知识和实验室检测水平，应对传染病具有一定的鉴别能力，不能仅仅停留在多发病和常见病的诊治上。

综上所述，男性、老年、农村患者是我市结核病防控的重点人群，不同文化程度、卫生服务可及性对患者延迟就诊有明显影响。建议针对重点人群开展筛查，有针对性的开展健康教育和健康促进，进一步提高卫生服务的可及性及医疗服务人员的专业水平，以促进延迟就诊情况的改善。