2018年上海市松江区学校师生结核病流行及密切接触者筛查结果分析

李瑾 路丽苹 郭晓芹 李勇 邹金燕

结核病是由于感染结核分枝杆菌导致的慢性呼吸道传染病，严重危害人群健康。学校是人群密集的场所，容易发生结核病聚集性疫情甚至结核病突发公共卫生事件[1]。每年报告的学生结核病患者占总报告患者例数的4%～6%[2]。学生作为一个特殊人群，一旦发生结核病，未加以控制，极易造成结核病暴发。近年来，国内外报告了多起学校结核病暴发疫情，学校结核病疫情日益受到社会关注[3-5]。

目前，全国学校肺结核疫情监测主要依赖《中国疾病预防控制信息系统》的子系统《结核病管理信息系统》(简称“《专报系统》”)，国内已有众多有关学校结核病研究的数据来源于《专报系统》[6-9]。但由于学生患者存在异地就学的情况，尤其松江区异地就学的大学生患者比例较高，对于在原籍报告及在原籍接受治疗管理的学生患者，我区无法从《专报系统》中获取病案信息，仅依靠《专报系统》登记的数据难以准确反映学校结核病的实际发病情况。为提高对于学校结核病的主动监测能力，防止疫情进一步扩散，本研究收集了2018年松江区学校结核病疫情资料，并建立了《上海市松江区学校疫情监测数据库》，以了解上海市松江区学校结核病疫情概况及处置现状，为松江区学校结核病防治工作提供依据。

资料和方法

一、资料来源

建立《上海市松江区学校疫情监测数据库》，收集辖区内学校结核病数据。数据来源包括：(1)《专报系统》中报告的辖区内学校结核病患者；(2)与外省市疾病预防控制中心联络沟通确定的我区学生结核病患者；(3)校医院负责人直接报告社区卫生服务中心和松江区疾病预防控制中心的学校结核病患者。(4)密切接触者筛查范围判定按照《学校结核病防控工作规范(2017版)》[10]及《上海市学校结核病防控工作规范(2018版)》[11]划定。2018年松江区共有普通高校9所，在校人数79 011名；中专及高职学校2所，在校人数3354名；中学28所，在校人数144 192名；小学56所，在校人数54 429名；托幼机构157所，在校人数59 221名。

二、方法和质量控制

(一)数据库建立

采用Excel 2007软件建立《上海市松江区学校疫情监测数据库》。本研究以辖区内所有学校为监测单位，由松江区疾病预防控制中心专人每天对《专报系统》进行监测；对于外地医疗机构报告的、现住址也为外地的学生肺结核患者，通过《上海市学生肺结核患者报告通知单》由上海市疾病预防控制中心或校医院反馈获取患者资料，一并录入监测数据库。

(二)密切接触者筛查

根据《学校结核病防控工作规范(2017版)》[10]及《上海市学校结核病防控工作规范(2018版)》[11]，安排密切接触者统一前往学校所在地的社区卫生服务中心接受结核病筛查。筛查方法：15岁及以上的密切接触者2392名，同时进行症状筛查、结核菌素纯蛋白衍生物(PPD)皮肤试验和胸部X线摄影(简称“胸片”)检查；15岁以下的密切接触者146名，先进行症状筛查和PPD皮肤试验，对有肺结核可疑症状者及PPD皮肤试验阳性者进行胸片检查，对胸片显示异常者进行3次痰涂片抗酸杆菌检测。PPD皮肤试验方法：在左上肢前臂掌侧中央皮内接种0.1 ml(5 IU)BCG-PPD，48～72 h后测量硬结平均直径，即(横径+纵径)/2。根据《WS 288—2017 肺结核诊断》[12]附录D的规定，PPD皮肤试验硬结平均直径<5 mm或无反应者为阴性；5～9 mm者为弱阳性；10～14 mm者为一般阳性，≥15 mm或有水疱、坏死、双圈或淋巴管炎者为强阳性。PPD皮肤试验强阳性者进行定期胸片随访或预防性服药，胸片异常者转诊至结核病定点医院进一步确诊。

表1 2018年松江区各类学校在校师生肺结核患者及发病率

三、统计学处理

应用SPSS 25.0软件进行统计学分析。率和构成比的比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

1．基本情况：2018年松江区学校共发现肺结核患者69例，共涉及18所大中小学校，以散发患者为主，其中学生67例，教师2例。普通高等学校患者55例(其中1例为教师)、中专及高职院校患者5例(其中1例为教师)、高中患者4例、初中患者4例、托幼机构患者1例。2018年松江区普通高校肺结核发病率为69.61/10万，中专高职、中小学及托幼机构学校肺结核发病率为5.36/10万，差异有统计学意义(χ2=123.49，P<0.001)，涂阳患者发病率分别为24.05/10万和1.91/10万，差异有统计学意义(χ2=42.13，P<0.001)(表1)。

2．性别、年龄构成情况：2018年，松江区发现的69例学校结核病患者中，男性患者36例，女性患者33例，男女比例为1.09∶1。平均年龄(20.43±4.15)岁(表2)。

表2 2018年松江区学校肺结核患者在各年龄组中的分布

3．报告时间构成情况：将2018年学校肺结核患者按月做趋势图，从不同季度报告肺结核患者构成比来看，第二季度较高(30.43%，21/69)，第一季度为17.39%(12/69)，第三季度27.54%(19/69)，第四季度24.64%(17/69)。比较2018年各季度学校肺结核患者构成比，差异无统计学意义(χ2=2.59，P>0.05)。其中4、5月份为发病高峰，共有19例(27.54%)；其次为寒假期间(1、12月份)，发病患者15例(21.74%)；再次为暑假期间(7、8月份)，发病患者14例(20.29%)(图1)。

4．患者构成情况：本次发现的学校肺结核患者中，上海本地户籍患者14例，占20.29%，外地户籍患者55例，占79.71%。

5．痰菌检测结果构成情况：2018年松江区发现的69例学校肺结核患者中，痰菌阴性患者36例，占52.17%；痰菌阳性患者31例，占44.93%；结核性胸膜炎2例，占2.90%。

6．不同途径发现学校结核病患者情况：在《专报系统》中获取患者38例，占55.07%；与外省市疾病预防控制中心通过信息交流确定为学校结核病患者20例，占28.99%；校医院发现后主动上报患者11例，占15.94%。经流行病学调查，69例患者中通过入学体检或入职体检等健康体检途径发现患者11例，占15.94%。

7．密切接触者筛查情况：通过对69例患者进行流行病学调查，共确定密切接触者2617名，平均每例学校肺结核患者密切接触者为37.93名。胸片筛查2235名，胸片表现为异常者2例。PPD皮肤试验筛查2392名，PPD皮肤试验阳性者735名，占30.73%；PPD皮肤试验强阳性者48名，占2.01%。通过筛查发现新患者2例，检出率为764.23/10万(2/2617)(表3)。涂阳患者密切接触者PPD皮肤试验阳性率为29.03%，涂阴患者(含结核性胸膜炎患者)密切接触者的PPD阳性率为32.85%，两组间差异无统计学意义(χ2=3.61，P>0.05)；涂阳患者密切接触者PPD强阳性率为2.48%，涂阴患者(含结核性胸膜炎患者)密切接触者的PPD强阳性率为1.77%，两组间差异无统计学意义(χ2=1.39，P>0.05)(表4)。

表3 2018年松江区不同学校结核病密切接触者筛查情况

注其中3例患者为新生入学体检发现，3例患者为离校实习期间发现，在校无密切接触者

表4 不同类型密切接触者于2018年松江区学校进行PPD皮肤试验筛查的结果

讨 论

本研究结果表明，普通高等学校学生更易患肺结核，与李晓蓉等[13]的研究结果一致。松江大学城是目前中国规模较大的大学园区之一，共有7所高校及数万名师生，学校规模大、人口密度高，且生源来自全国各地，流动性远大于中小学生，是肺结核发病的高危人群。2010年全国第五次结核病流行病学抽样调查报告显示[14]，上海市所处的东部地区活动性、涂阳和菌阳肺结核患病率均低于中、西部地区。由于我区来自结核病高发地区的学生比例较高，导致高校结核病疫情较重。此外，高校住校生往往生活作息不规律、营养状况不良、缺乏体育锻炼，导致免疫力低下，感染结核分枝杆菌后易发病，一旦有结核病发生，易造成相互传染。

从时间分布来看，4、5月份为发病高峰期，与既往研究一致[6, 8-9, 13]。分析原因可能为这一时期为学期末阶段，大学生学业紧张，饮食及作息不规律，且缺乏体育锻炼，导致机体免疫力下降；加之这一时期温度变化较大，易发生呼吸道传染病，免疫力弱的学生易受结核分枝杆菌侵袭。与既往研究不同[15-16]，本研究结果表明，寒、暑假期间也是学生结核病的高发时期，因学生学习压力大，为不耽误学业，故意向学校隐瞒病情；或因对结核病防治知识欠缺，对结核症状没有引起重视，坚持带病上课，直到假期回到原籍才开始就医，导致该时期患者例数上升；而既往研究仅收集《专报系统》数据，造成与本研究结果有所不同。

根据学生患者发现来源分析，仅55.07%的患者通过监测《专报系统》发现，近1/2患者通过与其他省市疾病预防控制中心跨区域联络和学校直接报告确认。因我区外地生源较多，在原籍治疗管理的患者，由学生直接向学校报告或由原籍疾病预防控制中心根据学校归属地进行跨区报告，我区在《专报系统》中无法获取此类患者信息。此外，15.94%的患者通过入学体检或入职体检等健康体检发现，2010年全国第五次结核病流行病学抽样调查结果显示，在活动性肺结核和涂阳肺结核患者中，无症状者比例明显增加[14]。国内其他研究也表明，学生肺结核患者中有相当一部分患者无结核相关症状，尤其高校学生肺结核临床症状不典型，无症状患者占15.2%～53.8%[17-20]。因此，要重视对学生的健康体检工作，早期发现症状不明显的患者。

既往研究已表明，涂阳肺结核患者是肺结核的重要传染源，与普通人群相比，其密切接触者具有更高的感染率和发病率[21-23]。本研究提示，涂阳学生患者与涂阴学生患者的密切接触者在PPD皮肤试验阳性率和强阳性率上差异均无统计学意义，与张鑫[24]的研究结果一致。因此，在学校肺结核密切接触者筛查工作中，应当对所有肺结核患者的密切接触者均进行结核病相关筛查，对筛查结果异常者做好追踪观察，尽早发现潜伏患者，预防聚集性疫情发生。另外，本研究学校结核病密切接触者PPD皮肤试验强阳性率(2.01%)和肺结核患者检出率(764.23/10万)，均低于国内其他地区研究结果[25-26]，分析原因可能为在筛查时未对暴露强度进行严格分级处理，筛查范围较大。有研究表明，PPD皮肤试验结果与暴露水平相关，对密切接触者进行暴露强度分级，可帮助我们迅速锁定高危人群，提高筛查效率，发现隐性传播链[27-28]。在今后的研究中，将对密切接触者进行暴露等级评估，优先对高暴露人群开展调查。以PPD皮肤试验作为筛查潜伏性结核感染者的方式存在以下问题，一是结核分枝杆菌感染后的反应时间为8周(2～12周)，“PPD皮肤试验反应窗口期”，在学校疫情应急处置时可能造成假阴性结果；二是受卡介苗接种和环境非结核分枝杆菌感染的影响，可导致出现假阳性。今后，可适当调整PPD皮肤试验的筛查时间。此外，胸片检查作为目前肺结核筛查的主要方式之一，有着操作简便、价格经济的优势；但由于胸片检查对于诊断肺结核的敏感度和特异度均不高，易发生漏诊、误诊，故应加强对放射科医生的培训，提高诊断水平，并结合临床表现和相关实验室检查进行综合判断，然后做出诊断。

综上所述，本研究通过收集《专报系统》，以及其他省市疾病预防控制中心及学校报告的学校结核病患者，更加真实、准确地反映了各学校的肺结核疫情严重程度及学校肺结核的流行病学分布特征，并可以及时发现学生患者之间的流行病学关联。对学校结核病患者的密切接触者进行筛查时，应对涂阴患者及结核性胸膜炎患者的筛查予以同等关注，以便尽早发现潜伏感染者，防止出现聚集性疫情。