甘遂泻水散结作用的研究进展

2019-07-11刘倩韦衡秋彭柳莹

中外医学研究 2019年9期

关键词：药理

刘倩　韦衡秋　彭柳莹

【摘要】中药甘遂味苦，性寒，有毒;归肺、肾、大肠经，为攻逐水饮、消肿散结之要药。现代研究表明甘遂具有泻下、利尿、抗肿瘤等作用，广泛应用于水液代谢失常等疾病，并且效果显著。现整理甘遂泻水散结的相关作用机制，从传统医学、现代医学、临床运用等方面进行系统阐述，为甘遂的临床应用提供理论依据。

【关键词】甘遂; 药理; 泻水散结

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.09.086 文献标识码 A 文章编号 1674-6805（2019）09-0-03

甘遂的最早记载见于《神农本草经》，后经历代中医药专家的补充、完善，对甘遂的性味、功效和使用规律的认识也逐步成熟。甘遂味苦，性寒，有毒;归肺、肾、大肠经。甘遂是攻逐水饮，消肿散结之要药。《神农本草经》：“主大腹疝瘕，腹满，面目浮肿，留饮宿食，破癥积聚，利水谷道。”《本草衍义》：“专于行水，攻决为用”，可见甘遂善于行经隧之水湿，峻泻力猛，可用于治疗水肿胀满、胸腹积水、痰饮积聚、气逆咳喘、二便不利等病症。现从传统医学、现代医学、临床运用等方面进行阐述，为甘遂的临床应用提供理论依据。

1 甘遂在中医方剂中的应用

《神农本草经》：“甘遂，主大腹疝瘕，腹满，面目浮肿，留饮宿食，破癥积聚，利水谷道。”甘遂是攻逐水饮，消肿散结之要药，其味苦，性寒，有毒;归肺、肾、大肠经。《本草衍义》：“专于行水，攻决为用”。甘遂善于行经隧之水湿，峻泻力猛，可用于治疗水肿胀满，胸腹积水，痰饮积聚，气逆咳喘，二便不利，风痰癫痫，痈肿疮毒。《珍珠囊》：“水结胸中，非此不能除，故仲景大陷胸汤用之，但有毒，不可轻用”。甘遂因其有毒性在《神农本草经》被列为下品，《本草纲目》亦把它列入草部毒草类。因此，甘遂用于临床时，常采用醋炙法加以炮制来缓和其药性，也可与甘草合用加以佐制来降低其毒性。

医圣张仲景妙用甘遂，在《伤寒论》113首方中，提及甘遂的有3方：大陷胸汤、大陷胸丸、十枣汤;《金匮要略》265方中，其中甘遂半夏汤、大黄甘遂汤两方用到甘遂。《伤寒论·辨太阳病脉证并治》：“太阳病，脉浮而动数，浮则为风，数则为热，动则为痛，数则为虚，头痛发热，微盗汗出，而反恶寒者，表未解也。医反下之，动数变迟，膈内巨痛，胃中空虚，客气动膈，短气烦躁，心中懊恼，阳气内陷，心下因硬，则为结胸，大陷胸汤主之。伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石硬者，大陷胸汤主之。”其以大黄、芒硝、甘遂为药，为泻热逐水之峻剂，主结胸证。表未解，医反下之，或因误下，邪热内陷，饮热互结而成结胸。方中甘遂为君，功在苦寒峻下，攻逐水饮。大陷胸丸，大黄、葶苈子、芒硝、杏仁四味为丸，别捣甘遂末一钱匕，白蜜二合，水二升，煮取一升;温顿服之。甘遂为峻猛逐水之剂，大黄、芒硝、葶苈、杏仁共奏泻热破结，清泻胸中水热胶结，《素问·至真要大论》有“补上治上，制以缓”蜜合为丸，缓攻在上热结。甘遂配芫花、甘遂、大戟等分，以大枣肥者十枚煮汤去滓，纳药末，逐水饮、除积聚、消肿满[1]。《药性论》云：“能泻十二种水疾，能治心腹坚满，下水去痰水。”甘遂半夏汤浚痰逐饮，方甘遂、半夏、芍药、甘草，《金匮要略直解》：留者行之，用甘遂以决水饮;结者散之，用半夏以散痰饮。甘遂之性直达，恐其过于行水，缓以甘草、白蜜之甘，收以芍药之酸，虽甘草、甘遂相反，而实有以相使，此酸收甘缓，约之法也。治留饮脉伏。《金匮要略·妇人杂病》：“妇人少腹满如敦状，小便微难而不渴，生后者，此为水与血并结在血室也，大黄甘遂汤主之。”《类聚方广义》载“此方不特治产后，凡经水不调，男女癃闭，小腹满痛者，淋毒沉滞，霉淋小腹满痛不可忍，泄脓血者，皆能治之”方中甘遂逐水，大黄下血，加阿胶者，去瘀浊而兼安养。《景岳全书》中舟车丸，以醋甘遂配合他药行行气利水之功，治“一切水湿盅腹，痰饮癖积，气血壅满，不得宣通，风热郁痹，走注疼痛及妇人血逆气滞等证。”可见，甘遂破结散逐水之效峻猛，可与醋制或配伍等放缓其药性，古来效佳。因甘遂苦寒、性峻、阴毒，自古以来，医者便开始有目的的、系统的开始探索药材的炮制方法。汉代时，甘遂的炮制方法不下20种，医者最常使用的甘遂炮制制品是醋甘遂，其中又包括醋炙和泡润，且在内服时多研末入丸散[2]。

2 现代医学对甘遂的研究

2.1 甘遂的化学成分

甘遂是大戟属（Euphorbia）为大戟科（Euphorbiaceae）植物中的一种，为大戟科植物的干燥块根[3-4]。甘遂化学成分的研究最早发表于1943年，柳田昌一等[5-6]发现甘遂的主要化学成分为大戟酮、淀粉、棕榈酸、蔗糖、柠檬酸、葡萄糖、草酸等。之后国内外的学者对甘遂进行了更深入的研究，其主要化学成分是二萜、四环三萜类、甾体类和香豆素类化合物。研究显示，甘遂中的二萜类为其毒性成分，主要包括四环二萜和大环二萜两类化合物[4]。

2.2 甘遂的药理学研究

现代药理研究发现，甘遂具有泻下、利尿、抗肿瘤等作用。但又有较强的毒副作用，其毒副作用主要表现为强烈的刺激性，并且可以导致炎症、促发肿瘤等[7]。此外，甘遂尚可引起机体能量代谢、氨基酸代谢和脂代谢紊乱。甘遂醋制后不仅具有减毒作用，还能够调控机体能量代谢、脂肪代谢，降低肝脏和肾脏的毒性损伤，还可明显降低甘遂乙酸乙酯部位对小鼠胃肠道的氧化损伤[8]。

2.2.1 泻下作用聂淑琴等[9]给予大便干燥小鼠生甘遂、醋甘遂及甘草制品，观察记录下给药6 h后大便情况并计算致泻ED50值。结果显示，生甘遂有润肠泻下的作用，炮制后其作用减弱（P<0.05）。生甘遂、醋甘遂石油醚、乙酸乙酯、氯仿部位有较强泻下作用，此为甘遂有效的泻下作用部位，但醋甘遂相应部位泻下作用降低[10]。

2.2.2 利尿作用聶淑琴等[9]采用体测差值检测小鼠尿量方法发现生甘遂及甘草制品有利尿作用，但是醋制后利尿作用不明显。但是采用收集尿量的方法计算小鼠尿量，设定甘遂（高、中、低剂量）组、醋炙甘遂（高、中、低剂量）组及空白对照组，其结果显示，与空白对照组相比，中低剂量的醋甘遂有显著的利尿作用，而高剂量组甘遂并未表现出明显的利尿作用且使尿量减少，考虑与高剂量引起的肾脏毒性相关[11]。

2.2.3 抗肿瘤于志敏[12]将甘遂提取物作用于小鼠移植瘤细胞Hep、S180裸小鼠模型，通过观察Bcl-2蛋白表达及流式细胞仪检测体外培养细胞凋亡率，证明甘遂可明显抑制小鼠瘤细胞的生长及促进肿瘤细胞的凋亡且与剂量正相关。甘遂醇提物及不同极性溶剂萃取物体对培养的MCF-7、A549、HepG2细胞的作用实验中发现，甘遂醇提物、遂乙酸乙酯萃取物和环己烷萃取物对MCF-7有较好的抑制作用，其半数抑制浓度（IC50）分别为202、552、378 μg/ml，甘遂乙酸乙酯萃取物和环己烷萃取物在高浓度时对A549和HepG2细胞增殖有抑制作用;甘遂水溶性组分高浓度时对A549细胞和HepG2细胞增殖有促进作用[13]。所以甘遂既有抑制肿瘤生长和促进肿瘤生长的双重作用[14]。甘遂大戟萜酯A对人体某些癌细胞有选择性细胞毒性作用，包括肺癌（H-322）、肾脏癌细胞（A-498）、黑色素瘤（SK-MEL-5）、结肠癌（SW-620）及白血病（HL-60TB）等[15]。

2.2.4 消炎镇痛抗炎镇痛作用大戟属植物具有较强的抗炎活性和镇痛作用。观察大戟石油醚提取液对角叉菜胶、甲醛、佐剂、乙醛等不同因素诱导的炎性渗出的影响发现，大戟石油醚提取液角叉菜胶引起的足肿、佐剂引起的关节炎、甲醛引起的关节炎、角叉菜胶引起的胸膜炎、乙酸诱导的血管通透性的增强均有较强的抑制作用[16]。从E.hirta 地上部分分离得到的三萜和甾醇类化合物对佛波酯诱发的鼠耳朵炎性反应具有明显的抑制作用[17]。另据报道，狼毒大戟煎剂对电击小鼠尾法及热板法所致的疼痛均有良好的镇痛作用。

3 甘遂的泻水散结功效在临床中的运用

吴夏秋等[18]参考《国际疾病分类（ICD-10）应用指导手册》归类标准，在医学数据库对纳入标准的138篇呼吸系统穴位贴敷药方进行使用频次、毒性药物的分布、中药的药性等信息统计分析，其结果显示，甘遂以77次使用频次居于儿科呼吸系统疾患穴位贴敷药物之首。甘遂其“辛温走窜”之性，通过加强皮肤的刺激作用，辅助增强组方原功能[19]。刘河间《保命集》云：凡水肿服药未全消者，以甘遂末涂腹，绕脐令满，内服甘草水，其肿便去。因甘遂强大的泻水散结之功，现代临床上也广泛的应用于水液代谢失常等疾病，其效果颇佳。

3.1 癌性腹水

曹亮亮等[20]通过观察醋甘遂不同极性部位对癌性腹水模型大鼠尿量、腹水量、尿钠钾氯离子水平、尿液pH、肾素-血管紧张素Ⅱ-醛固酮系统（RAAS）的影响发现醋甘遂乙酸乙酯部位可缓解水液电解质紊乱和体液酸碱失衡，调节肾素-血管紧张素Ⅱ-醛固酮系统，对癌性腹水模型大鼠利水作用显著。刘平庄[21]在改良中心静脉导管腹腔留置抽液及口服呋塞米、螺内酯利尿对症治疗癌性腹水的基础上，采用健脾益气化痰、活血散结利湿六君子汤加减口服及甘遂末外敷神阙穴利水，结果后者有效率及临床受益率分别为77.3%和95.5%，其患者腹水消退情况、Karnofsky评分变化显著优于对照组。采用甘遂、党参、茯苓、半夏等中药敷脐疗法能够明显减轻癌症腹水患者症状，起着化气行水，消肿利水之功[22]。

3.2 肝硬化腹水及其并发症

刘菊容等[23]甘遂敷脐联合TDP照射治疗肝硬化腹水临床观察中药敷脐能促进腹水消退，改善症状体征，且毒副作用小。梁宝慧等[24]将患者分为治疗组（对症治疗+甘遂脐敷贴+中药保留灌肠） 40例和对照组（对症治疗+肥皂水灌肠） 40例，并对腹水消减、肝肾功能改变、生化指标水平进行观察，临床结果显示，治疗6个月后，治疗组在改善肾功能及消腹水中总有效率（87.56%）优于对照组（46.33%），生化指标降低也有统计学意义，所以，甘遂散脐敷结合中药灌肠能够显著治疗肝腹水诱发的氮质血症。

3.3 胰腺炎

刘贤芬等[25]中药甘遂末治疗重症急性胰腺炎患者15例，并设对照者15例，观察干预前后患者肠鸣音恢复时间、肛门排气时间、首次排便时间、膀胱内压变化值及腹围变化值。结果显示，治疗组显著优于对照组（P<0.05），从而得处结论，甘遂末能有效地减轻重症急性胰腺炎患者的腹胀情况，减少腹腔高压致腹腔间隔室综合征引起的并发症。另外，王娜等[26]研究显示，在常规治疗基础上加用甘遂末敷脐法治疗肾性水肿，观察体质量、腿围减少，24 h尿量增加，其总有效率为87.8%，显著高于对照组的69.7%（P<0.05）。张柏盛[27]采用十枣汤（甘遂、大戟、芫花、大棗）外用贴敷治疗胸腔积液两例，效果显著。闫敏[28]选取产后尿潴留患者随机分为治疗组52例，对照组52例，治疗组采用敷脐（甘遂末10 g加面粉调糊）适加针灸（三阴交、阴陵泉），对照组肌注新斯的明，经3次治疗后，治疗组有效率100%，对照组有效率67%，可见甘遂敷脐联合针灸能够有效治疗产后尿潴留。于晓敏[29]研究甘遂治疗重症急性胰腺炎的临床疗效，将80例重症急性胰腺炎患者按照随机数字表法分为治疗组和对照组，各40例，对照组采用予以禁食，持续胃肠减压、营养支持、补液、纠正水、电解质紊乱、酸碱平衡紊乱，抑制胃酸及胰酶分泌等常规治疗，治疗组在对照组的基础上加用甘遂攻里泻下。结果发现治疗组40例患者中痊愈18例、好转17例、无效5例，总有效率87.5%，对照组40例患者中痊愈11例、好转16例、无效13例，总有效率67.5%，两组比较有显著性差异（P<0.05），治疗组腹胀、腹痛和上腹部压痛等症状的恢复时间明显少于对照组，二者有显著性差异（P<0.05），表明在西医常规治疗基础上加用中药甘遂，充分发挥中西医结合治疗急性胰腺炎的优势。初步的疗效机制研究表明，甘遂等中医可能通过下调促炎因子、上调抑炎因子、调节免疫功能、保护肠道黏膜屏障、减少毒素对胰腺组织的损伤、减轻血管内皮的损伤、改善局部及全身血液循环而发挥作用，但作用机制还需进一步系统研究[30]。

4 小结

甘遂泻水散结作用明显，其力强效速，临床广泛用于水肿、臌胀、饮停胸胁等水液代谢失常疾病，临床疗效显著。甘遂中的二萜类和三萜类成分普遍具有抗癌、抗菌活性，具有很大的研究开发潜力。此外，甘遂还具抗白血病、抗病毒、抗菌、抗生育、保肝、抗氧化等作用[3]。但是甘遂性峻猛，有大泻元气之嫌，且有毒不可过用，中病即止。同时，生甘遂对皮肤有强刺激作用，多项甘遂不同提取物急性毒性研究结果显示，甘遂的毒性反应多表现为严重腹泻、肌肉痉挛、行动困难、共济失调、精神萎靡等，且毒性反应的严重程度和发生率呈正相关。甘遂醋制品、甘草制品及豆腐制品都能减轻生甘遂的皮肤刺激和毒性作用，但是泻下作用也明显降低。因此，如何增效减毒仍然是临床运用中最关切的问题，需要药理实验及临床观察的不断完善，以为甘遂的运用提供安全、科学的理论依据。

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