天津市三甲医院患者对药学门诊的认知程度与支付意愿调查及影响因素分析

王 楠，罗梦月，刘艳萍，毛静怡

(1.天津市第三中心医院，天津 300170； 2.天津市人工细胞重点实验室，天津 300170； 3.卫生部人工细胞工程技术研究中心，天津 300170； 4.天津医科大学临床医学院，天津 300270； 5.天津医学高等专科学校，天津 300222)

近年来，随着医院药学服务模式的转型，药师逐渐从窗口走向病房，从保证药品供应转变为提供药学服务，而其中一项重要内容就是向患者提供药学咨询服务。药学咨询服务最初是以咨询窗口的形式向患者解答用药相关问题，而随着药学服务的专业化，窗口咨询的许多弊端逐渐显现，为此，许多医院开始设立具有单独诊室的药学门诊，为患者提供专业化、专科化的用药指导以及慢性疾病长期用药管理等服务。2017年天津市卫计委印发《天津市进一步改善医疗服务行动提升群众就医体验重点工作的通知》要求：“全部三级医疗机构和有条件的二级医疗机构建立患者用药咨询中心，由药师通过现场及电话等方式向患者提供用药咨询服务。不具备设立用药咨询中心条件的二级医疗机构要在门诊药房设置专门用药咨询窗口，安排专人做好患者用药咨询工作。”由此可见，无论从实际的需求，还是政策的关注角度，药学门诊的开展都具有其必要性。

然而，作为一项新的服务项目，药学门诊的普及度相对较低，药学门诊的就诊人数无法与医学门诊相比拟。某医院在开展药学门诊的探索中取得了很大成效，但从数据角度，2016年就诊量最高的一个季度平均每日就诊人数不足7人，而就诊患者来源中，医生转诊占比最大，也从侧面反映出药学服务在患者人群中的认知程度仍然较低[1]。另一方面，在全国医院实现药品零差率的背景下，政府层面尚未推出药学服务的收费标准，使当前药学门诊的收费没有参照依据。

因此，本研究通过对天津市不同区域的3家三甲综合医院就诊的患者进行问卷调查，收集并分析患者对药学门诊的认知程度与支付意愿情况，以及其影响因素，旨在从患者角度出发，为药学门诊的进一步开展提供启示，以及为药学门诊收费标准的制定提供参考依据。

1 资料与方法

1.1问卷设计 自制问卷，经过测试性问卷填写，根据回收结果对问卷进行修改调整。最终确定问卷内容由患者基本信息8题、用药情况6题和患者对药学门诊的认知程度与支付意愿10题共三大部分、24个问题组成，部分问题后面设有延伸的小问题。

1.2调查对象及方法 本调查对2018年3月1日—4月30日在天津市第三中心医院、天津市第一中心医院、天津市人民医院就诊的门诊与住院患者展开问卷调查，由患者现场填写后回收。调查共发放问卷625份，回收590份，其中有效问卷571份，有效率91.36%。

1.3统计学分析 使用SPSS 19.0统计软件对数据进行统计分析和处理，采取频数和均值对调查结果进行统计描述，采取t检验、方差分析、线性回归分析、单因素卡方检验和多因素的Logistic-回归分析等方法对影响患者认知程度与支付意愿的因素进行分析。

2 结果

2.1调查对象的基本人口学特征 被调查患者男性占43.1%(有效百分比，下同)，女性占56.9%；平均年龄为(42±17)岁，其中最小年龄16岁，最大年龄93岁；门诊患者445人，占77.9%，住院患者126人，占22.1%。患者接受教育程度普遍较高，大学以上患者占49.8%；患者职业中，公司职员最多，占29.1%。患者的个人月收入在3 001～6 000元为主，占42.9%；最主要的医疗保险类型是城镇职工基本医疗保险，被覆盖者有353人，占64.3%。

2.2患者的基本用药情况 首先，通过Morisky-Green用药依从性量表对患者的用药依从性进行评估，结果显示，依从性好的有86人，占15.2%，依从性差的有480人，占84.8%。患者所患疾病和长期用药情况方面，有258人患有1种以上慢性疾病，其中189人因慢性疾病而长期用药。被调查者中有93.1%认为有必要了解药物相关知识，如果遇到用药问题，54.0%的患者会首先向医师寻求帮助，31.9%则通过自己查阅医学书籍和利用网络来解答，只有7.0%的患者选择向药师咨询。具体结果见表1。

2.3患者对药学门诊的认知程度与支付意愿

2.3.1认知程度 分别从是否听说过临床药师、对药学门诊的了解程度、用药咨询经历、咨询意愿、药学门诊开展对用药问题是否有帮助等方面设定5个问题，并对每个问题仿照李斯特量表分为5个等级，通过患者的回答情况总体评估患者对药学门诊的认知程度。结果显示，对临床药师和药学门诊不太了解或不了解的患者分别占75.7%和78.2%；曾在用药咨询窗口/药学门诊就诊过的患者仅占35.3%；但是在调查过程中，表示愿意到药学门诊就诊咨询的患者占85.8%，并且认为药学门诊的开展对解决用药问题有帮助的患者占93.1%，结果见图1。

表1 患者用药情况

此外，在对药学门诊有所了解的344人中，有338人回答了了解药学门诊的途径，其中偶然发现占21.6%，主动询问占27.5%，医师转诊占8.0%，朋友介绍占16.0%，医院宣传占21.0%，其他途径占5.9%。

图1 患者对药学门诊的认知程度

2.3.2支付意愿 调查显示，77.9%的患者表示愿意或视情况愿意支付，其中明确表示愿意支付的患者较少，占28.4%。对患者不愿意支付的原因进一步了解，得知患者主要认为医生和护士可以提供用药咨询服务(53.6%)或者应该医保报销这部分费用(39.5%)而不愿意再支付。收费方式方面，51.3%的患者选择按提供服务项目收费，24.7%的患者选择固定的费用，而选择按药师职称、服务时间和其他方式的比例分别为8.5%、8.5%和7.0%；收费价格上，患者选择收费10元和参考医生挂号费较多，分别占36.1%和35.7%，患者平均愿意支付(13.52±5.82)元。具体结果见表2。

2.4患者对药学门诊认知程度的影响因素分析

2.4.1认知程度相关性分析与赋值 患者对药学门诊的认知程度是通过设定5个相关问题，根据患者回答情况进行评估。对这5个问题进行相关分析，结果显示这5个问题两两间P<0.001，即具有相关性。在对患者的认知程度进行评估分析时，根据患者回答情况，以“20、15、10、5、0”依次赋分加和，5个问题总分100分，总体评估患者对药学门诊的认知程度，总分值越高，患者对药学门诊的认知程度越高。评价成绩为(36.73±17.69)分，不同人群的详细得分见表3。

表2 患者对药学门诊的支付意愿

表3 患者对药学门诊

2.4.2认知程度单因素分析 采取t检验与方差分析分析患者认知程度的影响因素，结果显示：年龄、患者类别(门诊或住院)、文化程度、职业、所患疾病种类、是否长期用药、长期用药时间、认为是否有必要了解药物相关知识的P值小于0.05，详见表3。

对认知程度赋值后与患者年龄进行线性回归分析，发现认知程度与年龄呈负相关线性关系：即患者年纪越大对药学门诊的认知程度越低，见图2。

2.5患者对药学门诊支付意愿的影响因素分析

2.5.1患者支付意愿的单因素分析 以患者对药学门诊的支付意愿(愿意、不愿意)为因变量，通过卡方检验筛选可能的影响因素。结果显示，性别、年龄、患者类别、文化程度、是否患有多种疾病、是否因慢性疾病而长期用药、认为是否有必要了解药物相关知识、是否听说过临床药师、对药学门诊是否有所了解、是否愿意就用药问题到药学门诊进行咨询、认为药学门诊的开展对用药问题是否有帮助等11个变量的P值小于0.05。

2.5.2患者支付意愿的多因素Logistic-回归分析 根据上述筛选出的11个变量作为自变量，纳入患者的支付意愿的二元Logistic回归分析。结果显示，文化程度与咨询意愿是患者对药学门诊支付意愿的影响因素，见表4。

表4 患者支付意愿影响因素的Logistic回归分析

2.6患者支付价格影响因素分析 在排除参考医生挂号费和其他这两个选项后，通过t检验、方差分析、相关分析等方法，对不同类别患者意愿的支付价格的均值进行单因素分析。结果显示：患者类别、文化程度、职业、支付意愿对患者愿意支付的价格有相关性，其中门诊患者高于住院患者；文化程度越高意愿的支付价格越高；公司职员较其他职业的患者愿意支付更高的费用；支付意愿高的患者愿意支付的价格也更高。相关分析结果显示，患者对药学门诊的认知程度与支付价格不存在相关性。部分患者在“其他”中填写的收费包括10～50元不等、分级收费、根据患者病情视情况收费等等。

年龄/岁图2 认知程度与年龄的线性关系

3 讨论

3.1患者对药学门诊的认知程度 问卷设计的关于认知程度的5个问题分别从患者对药学门诊的了解程度、对开展药学门诊工作的药师、在药学门诊的相关经历、药学门诊的价值以及咨询意愿等5个角度调查患者对药学门诊的认知程度，5个问题彼此独立又相互关联。

调查结果显示，尽管临床药学工作已开展多年，但仅有60.5%的受访者听说过临床药师，而对临床药师有一定了解的患者比例仅为24.3%，这直接反映到对药学门诊的认知程度也相对较低，即对药学门诊有中等及以上了解程度的患者比例仅为21.8%。

在对患者用药情况进行了解时，93.1%的患者认为有必要或比较有必要了解药物相关知识，说明患者对安全用药意识较强；但是54.0%的患者在遇到用药问题时首先选择向医生求助，31.9%的患者选择通过医疗书籍或网络方式寻求解答，只有7.0%的患者愿意向药师咨询，说明患者自主了解安全用药意识增强，且药师在患者心中的地位不高。被调查患者只有35.3%表示曾在用药咨询窗口/药学门诊进行过咨询，患者没有充分利用目前展开的门诊药学服务资源。但是93.1%的患者认为药学门诊有帮助，85.8%的患者表示如果医院已经开展药学门诊则愿意就用药问题就诊咨询，表明患者对用药咨询方面存在很大需求，药学门诊发展有很大前景。对药学门诊认知程度的影响因素进行综合分析发现，45岁以下的人群对药学门诊的认知程度更高，文化程度越高，对药学门诊的认知程度也越高，而在职人员比退休人员的认知程度高。可见，年轻人群可能因为其理解能力、受教育程度等原因，使其更愿意向药师进行咨询，随着这部分人群年龄的增大、疾病的增多，以及家庭中很可能有年龄较大的患病人群，笔者认为这类人群将成为未来药学门诊的主要受众。

从疾病和用药情况角度，调查显示，用药依从性对药学门诊认知程度没有影响，而所患疾病种类在3种以上、长期用药的患者对药学门诊认知程度较低，且具体到每一个问题都反映出这一结果，这可能与患者前述的年龄、教育程度因素有关，也可能因这些患者长期用药而自认为不需要更多的指导。反观用药种类和用药次数较多的患者对药学门诊的认知程度相对较高，但是差别无统计学意义。

实际上，越是疾病复杂、用药种类多的患者发生药物相关问题的风险越大[2]，也就更加需要药学门诊的指导。此外，对于患慢性疾病需要长期用药的患者同样需要药师的指导。抗凝门诊作为开展历史最久、覆盖范围最广的一类药学门诊服务形式，已得到了患者广泛的认可；针对各种慢性疾病的长期用药而开展的药学门诊，在改善患者依从性、提高治疗效果、减少药物相关问题、节约患者时间和医疗费用等方面发挥了重要作用[3-9]。在国内，也有越来越多的关于药学门诊的积极探索，并取得了初步成效[1,10,11]。

3.2患者对药学门诊的支付意愿 在支付意愿方面，77.9%的患者表示愿意或视情况愿意支付，但明确表示愿意支付的患者只占28.4%，而22.1%的患者表示不愿意支付。对于不愿意支付的原因，首先，从经济承受能力考虑，患者认为收取费用将加重就诊的经济负担；部分患者认为药学服务属于医疗服务范围，应包括在医生挂号费中；还有患者认为应该由医保报销这部分费用。其实，药学门诊开展的目的是通过预防保健和改善慢性疾病的管理，提高民众的健康状况，并最终通过预防初级和复发性住院以降低患者医疗成本。由此，建议将药学门诊的部分服务项目纳入医疗保险报销范围，提高相关服务费的报销比例，从而减轻患者就诊的经济负担，促进患者就诊率，提高患者用药管理。

在收费方式方面，超过半数的患者希望按提供服务项目收费，这样能满足不同患者根据自身情况选择所需服务项目，并根据所选项目进行收费，使药学服务更加个体化。但这要求药学门诊对所提供的服务更加细化分类，也对药学门诊提出了更高的要求。在部分已经开始实行收费的医院中[11]，其收费方式各有不同，如按临床药师职称收费、按提供服务的时间收费、固定的费用以及按提供服务项目收费。不同的问题类别采用不同的定价似乎更加合理，但是实际操作比较困难；采用咨询时间定价又和药师水平、患者理解能力密切相关，亦难以统一标准。笔者更倾向于统一定价或者根据职称定价。

在收费价格方面，大多患者选择收费10元或参考医生挂号费，还有患者表示可以10～50元不等、不超过药费或药费的1%等；也有患者认为药学门诊作为提供药学服务的服务性质的行业，在将来形成市场后，可根据市场调节作用，制定相应价格；有的患者表示可以接受在收费10元的基础上，根据患者具体情况调整费用。建立合理的收费制度有利于实现药师与患者共赢。

影响因素方面，年轻患者与文化程度高的患者对药学门诊的认知程度与支付意愿较高，这与年轻人更容易接受新事物有关。患者越愿意了解药物相关知识越愿意支付，因此，加强患者安全用药意识，有利于患者参与进药学门诊。

3.3对今后工作开展的建议——消除患者对药师的顾虑，树立药师形象

3.3.1患者对药学门诊认知程度较低，需加大对药学门诊的宣传 调查显示，患者对药学门诊了解较少，药师在患者心中还停留在药品供应者的角色，医院应加大对药学门诊的宣传，增加患者对药学门诊的了解，同时，药师应通过多种途径参与患者治疗过程，逐渐改变患者对药师的既往观念，发挥临床药师在患者治疗中的作用，提高患者对临床药师的信任度。药学门诊作为一种新的医疗服务模式，将有很大发展前景；但是目前药学门诊处于探索推广阶段，让更多患者接受并参与进来，成为目前药学门诊开展的重点，医院、社会需要加大对药学门诊的宣传力度。

3.3.2完善药师相关法律制度，明确药师职责 在调查过程中，患者表示出对由药师提供的药学服务的疑虑，对其责权不明确的担忧。国外建立起药师相关法律制度[12]，明确药师的责、权、利，使药师的作用得到更大程度的发挥，同时，也有利于壮大药师队伍，提高药师整体素质。在当前的医疗形式下，我国应加快药师相关立法，有利于促进药学门诊的开展，立法可以从法律方面提升药师地位，保护药师与患者权益。

3.3.3加强临床药学人才培养体系建设，提高药学人员知识水平 药师相关立法，严格药师准入标准，有利于提高药师整体水平，但是国内目前在临床药学人才培养方面与国外存在很大差距。我国临床药学教育发展至今，并没有形成统一的教学模式，在设有临床药学专业的学校，多是在传统药学教育的基础上，增加临床医学知识教育课程，未形成系统培养参与临床合理用药过程的临床药师的局面，使培养出的临床药学型人才难以有效地、系统地开展现代药学服务。参考美国临床药学教育模式[13]，为培养出实用型临床药学人才，在增加临床治疗课程外，还设置了实践教育课程。我国目前需加快形成临床药学教育体系，培养出适应临床发展的临床药师。

3.3.4建立合理收费制度，使药学门诊可持续发展 目前开展的药学门诊大多免费为患者提供用药咨询服务，这样并不利于维持药学门诊的长期发展，在《中国药学服务标准与收费专家共识》[14]中提出适当的补偿机制，有利于体现药师的价值，提高药学工作人员的工作积极性。因此，有必要建立合理的收费制度，从而促进药学门诊的持续发展。

药学门诊作为医院药学发展的重要方向，将在医疗体系中发挥越来越重要的作用，药师应不断提升自身水平，树立药师形象。建议医院加大对药学门诊的宣传，注重药学人才培养，建立和完善相关制度，促进药学门诊健康、持续发展，从而使药学门诊在提高患者药物治疗的安全性、有效性、经济性和便捷性等方面发挥重要的作用。