显微血管减压治疗脑神经疾病的疗效观察

龚会军 余化霖 刘艺 赵鹤翔 王焕之 刘文春 李经辉 李世鹏向守卫 罗谦 周厚俊 陈晔

脑神经疾病手术的一个基本原则就是在解除患者病痛的同时不引发严重并发症。对于神经外科医生，行显微血管减压术（microvascular decompression，MVD）面临的一个主要问题就是术后严重并发症的发生，术后面瘫、听力障碍等脑神经相关并发症也并不鲜见，术中岩静脉出血、脑干穿动脉离断、术后小脑、脑干出血梗死等严重并发症可导致灾难性后果[1-4]。本研究着重讨论手术技巧，以更好地推广MVD。

资料与方法

一、临床资料

选取昆明医科大学第一附属医院神经外科自2010年4月至2018年12月行MVD的脑神经疾病患者832例，排除由病变引起的三叉神经痛（trigeminal neuralgia，TN）等脑神经疾病。手术适应证包括：（1）原发性脑神经疾病排除继发病变；（2）症状严重，影响患者日常生活；（3）保守治疗效果差或有严重副作用；（4）患者有积极手术治疗的要求。其中偏侧面肌痉挛（hemifacial spasm，HFS）338 例、原发性TN 489例、原发性舌咽神经疼痛（glossopharyngeal neuralgia，GN）5 例。男女比例为 1∶1.4，年龄范围 21～84岁，平均68.7岁；病史1～29年，平均7.3年。本组患者手术前均进行过治疗（药物、射频、针灸、手术γ刀治疗等），包括其他医院手术后复发再于我科行二次手术治疗38例，我科手术后复发行二次手术7例（0.84%）及手术二次后复发行第三次手术1例（0.12%）。复发率低于常规统计病例，本组无死亡病例，术后无脑出血、脑梗死等严重并发症[1-4]。

二、治疗方法

本组手术全部采沿乳突后乙状窦后入路，麻醉成功后采用平卧位，我科2017年之前行MVD的患者采用健侧向下侧卧位，2017年后均采用平卧位，头抬高15°并向健侧旋转30°，颈部稍前屈，将手术床向健侧适当倾斜。横行皮肤切口长约3～5 cm，在枕骨鳞部钻孔并扩大骨窗约3 cm×3 cm显露横窦边缘，纵字切开硬脑膜2 cm并缝线悬掉，在显微镜下充分暴露和松解小脑后，根据患者需要依次暴露小脑桥脑角（cerebellopontine angle，CPA）区颅神经进行探查减压。

表1 3类脑神经疾病疗效汇总[例（%）]

术后并发症包括患侧面瘫、听力障碍、耳鸣、后组颅神经功能障碍、脑脊液漏、颅内出血等（表2）[5]。TN中最常见的并发症为头痛眩晕（51.73%），其次为面部麻木（17.79%）与面部疱疹（15.54%），HFS中最常见的并发症为头痛眩晕（49.7%），其次为听力障碍（19.23%）。

表2 3类脑神经疾病并发症统计[例（%）]

三、术后随访和疗效评价

本组患者随访时间为3～84个月，平均32.5个月。本组无死亡病例及其他严重并发症发生，临床疗效分为治愈、有效与无效。治愈：患者在手术治疗以后，疼痛（痉挛）症状消失；有效：患者手术以后疼痛（痉挛）逐渐消失或显著减轻；无效：患者临床症状在手术治疗以后无明显改善。复发的评价标准为患者接受治疗1年以后症状恢复如前。总有效率=（治愈+有效）/总例数×100%。

结 果

本组病例死亡率为0%，3类脑神经疾病总有效率均高于 97%（表 1）。TN患者手术治愈率为98.36%，面肌痉挛手术治愈率为97.93%，舌咽神经痛治愈率为100.00%。有27%HFS患者在MVD术后出现延迟治愈，即症状不能立即消失，或缓解数天后再现，需经过一段时间（1周～1年）后症状才逐渐消失。本研究所有病例中TN手术后复发行二次手术者7例（0.84%）及二次手术后复发行第3次手术者1例（0.12%），HFS、GN一年内复发率为0%。

讨 论

1966年Jannetta用MVD治疗脑神经疾病，因其安全性、有效性较好而迅速在临床推广，引入中国后，由于存在地区差异，MVD的技术需要进一步规范化，避免手术中岩静脉出血、动脉血管离断致小脑、脑干出血梗死等严重并发症[6]。据报道MVD术后因CPA、小脑半球血肿等而必须行后颅窝减压的概率约为0.3%～2.5%，其中约1/3患者最终死亡；加上其他严重并发症等意外情况，MVD总死亡率约0.1%～1.0%，本组病例死亡率为0%，现结合经验总结如下[7]。

一、MVD术前评估

（一）影像学评估

在MVD治疗之前，准确的影像学评估对于排除继发病变、手术患者的筛选、术中责任血管的识别以及对手术难度的预估都有重要意义。近年来，MRI成像技术的应用大大提高了CPA血管神经结构的观察辨别水平[8]。

颅神经血管压迫 （neurovascular compression，NVC）的影像学诊断标准：从轴位、矢状位及冠状位进行观察，如在2个层面以上有神经和血管压迫或接触，可诊断为NVC，如仅能在某一层面上显示神经血管接触，则诊断为可疑NVC。然而针对NVC的任何影像学检查结果都有一定的假阳性率和假阴性率，不足以作为确诊或排除的依据，也不能作为MVD手术的适应证或禁忌证[9]。

（二）神经电生理学评估

电生理监测到HFS异常肌反应（abnormal muscle response，AMR）意味着HFS的诊断可以确立，建议在有条件的情况下进行术中监测AMR。通过监测AMR波幅的有无来判断责任血管，如果AMR波幅消失可说明疗效明显[10]。脑干听觉诱发电位（brainstem auditory evoked potentials，BAEPS）则被用于 MVD 术前检查听觉通路的功能，有条件时应在MVD术中监测BAEPS[11]。

（三）手术耐受性评估

脑神经疾病影响患者的生活质量，但不会危及其生命，术前应对患者进行充分的手术耐受性评估，尽量避免手术本身带来的死亡等严重并发症的发生。对于＞75岁的HFS患者或者存在严重系统性疾病且控制不佳的脑神经疾病患者均应慎重选择MVD。术前合并高血压、冠心病、糖尿病、甲状腺功能亢进或减退等疾病的患者，建议经过正规治疗后再行手术。术前长期口服阿司匹林、华法令等抗凝药者必须停药7 d以上方可行MVD。术前针对患者的心理状况评估也极为重要，因为多年HFS、TN或GN而导致抑郁症和/或焦虑症者并非少见，应积极进行心理疏导，待其心理状态稳定后再考虑手术。

二、MVD手术技术

（一）麻醉

采用气管内插管静吸复合全身麻醉。HFS术中需监测AMR时，只在全麻诱导插管时使用短效肌松剂。

（二）体位

体位是手术成功的关键，2017年之前我科采用健侧向下侧卧位；2017年后所有MVD手术均采用平卧位，头向健侧旋转30°，颈部向前屈曲，调整手术床使患侧乳突位置最高，这样大大缩短了调整体位的时间，对没有头架的基层医院也比较实用。

（三）切口设计

采用耳后发际内枕骨向颅底转折处（星点）附近横切口（可以参考外耳孔连线），长3～5 cm，横切口大小、上下取决于患者颈部的长短粗细、局部肌肉厚度、可能存在的颅底骨质凹陷等畸形、术前预估手术难度等。

常规消毒铺巾，逐层切开皮肤、肌肉，骨膜下剥离。颅骨钻孔后开骨窗直径1.5～2.0 cm。硬膜外彻底止血后，采用乙状窦走形区距乙状窦0.5 cm斜型切开硬脑膜约1.5 cm（注意不要离乙状窦太近，要不然出血和影响关颅出现脑脊液漏），根据所治疗脑神经疾病的不同，上缘可切至横窦下缘并悬吊。

（四）手术中静脉的处理

位于颅底的岩下静脉属支若妨碍手术入路可直接电凝后切断，靠近天幕方向的岩上静脉属支则尽量不予切断以免导致静脉性梗死甚至出血等严重后果[12]。在电凝影响手术视野的静脉时一定要充分烧灼后再切断，以免出血，对静脉牵扯破裂出血的一定要吸净术野并止血，止血后需反复冲洗血凝块至术野干净，避免影响责任血管的判断和损伤神经。

（五）CPA 探查

操作均在手术显微镜下进行。先使用5 mm×5 mm×5 mm左右的海绵 （不熟悉也可以用脑压板）轻牵小脑半球，剪开覆盖在小脑表面的蛛网膜，缓慢排放脑脊液（cerebrospinal fluid，CSF），必要时开放枕大池（一般不用）。应尽量避免CSF释放过快，避免静脉分支牵拉出血，逐步释放CSF深入并分离蛛网膜，暴露CPA及相关神经，避免损伤脑干穿动脉。TN MVD主要用于探查CPA第一间隙，即天幕与三叉神经根之间的三角区，可减少损伤面听神经的几率。第二间隙，即三叉神经根、面听神经之间主要进行HFS MVD。GN MVD主要在第三间隙进行，即面听神经与舌咽神经根、以及舌咽神经与颅底之间的第四间隙。如在MVD术中若岩上静脉属支阻挡手术入路等，致使在不离断静脉的情况下自CPA一个间隙无法深入时，可从另一个间隙入路进行探查。

（六）血管减压

责任血管是指脑干区域 （root entry/exit zoon，REZ）对颅神经构成压迫的血管。不同类型的颅神经的REZ范围不同，三叉神经、舌咽神经、前庭蜗神经MVD需对CPA神经区全程减压，面神经减压范围仅限于神经根脑干区，而HFS术中脑干区域需彻底暴露神经，以免遗漏隐藏的责任血管（尤其是静脉血管）而影响手术效果。

当REZ有多根血管存在压迫时，应先处理容易处理的血管，防止处理较困难血管时出现出血等情况，从而放弃处理其他责任血管。将责任血管充分游离、将垫开物置于血管与脑干之间，垫棉不宜过大否则会形成新的压迫，并确保固定稳当防止脱落，注意垫开后血管不能扭曲。如有岩静脉属支单独或参与压迫时可将其充分解剖游离后以垫棉推离REZ，难以解剖游离时岩下静脉属支可电凝后切断 （单纯电凝有再通的可能），术中如出血，止完血后切记一定要反复冲洗干净血凝块，否则影响责任血管的判断并损伤神经，术中对难于减压需要责任动脉悬吊时，使用尽量少量医用耳脑胶固定，以免造成新的损伤。

MVD困难减压的主要因素：（1）责任动脉迂曲延长，多处压迫REZ；（2）责任血管特别是硬化的椎动脉或基底动脉扩展、粗大、迂曲难以推移[13]；（3）责任动脉推离REZ后动脉扭曲成角，影响血流导致严重神经缺血性病变；（4）穿动脉多、行程短或走行复杂常可使推移责任动脉和置入垫棉的操作变的困难和危险；（5）颅底凹陷和/或扁平颅底导致的后颅窝容积先天性狭小影响手术效果；（6）炎症、二次手术引起严重黏连；（7）CPA出血、视野不清、空间狭小脑组织膨出等，常常会直接或间接导致无效、复发和并发症的增多。

（七）关颅

减压操作完成后，温生理盐水反复在显微镜下冲洗术野，彻底止血。用筋膜、人工硬膜将硬脑膜严密缝合，切忌再次用骨蜡封闭乳突气房，可使用小钛板修补颅骨缺损。一般不放引流，逐层缝合，不留死腔。

三、疗效评估

对有丰富MVD手术经验的医生而言，MVD的治愈率可达95%～98%（本组治愈率大于97%）。

TN MVD术后延迟治愈者偶可见到，因此疗效评估时间不必超过3个月。TN患者出现面瘫的可能性较小，一般是由血管的骚扰、切断后脑干梗死引起。无效或复发的患者可根据首次手术具体情况和当前患者身体状况可考虑二次MVD+颅神经根选择性部分切断术（partial rhizotomy，PR）或立体定向放射外科治疗[14]。

GN MVD术后延迟治愈者罕见，故疗效评估可在术后立刻进行。对复发的患者可考虑二次MVD，建议在松解黏连、血管减压的同时行舌咽神经根（和）迷走神经根上部根丝PR[15]。

MVD治疗HFS有2.8%～10.4%的患者出现迟发性面瘫 （delayed facial palsy，DFP）[16]。 观察发现HFS术后痉挛症状立即消失的患者术后出现DFP的可能性高于痉挛症状没有立即消失的患者。手术后如果出现脑脊液漏，在进行消炎治疗同时采取平卧位[17]。

综上所述，MVD作为治疗脑神经疾病的首选有效手段，在解除患者病痛的同时不引发严重并发症是治疗的目标[18]。开展MVD的主要问题之一是如何避免术后严重并发症的发生。术中岩静脉出血、脑干穿动脉离断、术后小脑、脑干出血梗死等严重并发症可导致灾难性后果，而且术后面瘫、听力障碍等脑神经相关并发症也并不罕见。对围手术期风险进行评估，采取相应措施提高MVD手术的安全性，提高手术技巧，降低术后并发症发生率是研究的重要方向，可更好地推广MVD手术。