快速康复流程在改善神经外科患者围手术期心理状态的应用

胡兵兵 李成聪 程宏伟 楚媛媛 冷梦杰 李芳琳

快速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是将麻醉、护理和外科等学科的最新循证医学证据整合的一种集成创新理念，采取优化的临床路径，强调减少创伤应激，促进术后器官功能早期康复，减少术后并发症和缩短患者住院时间的临床实践过程[1]。近年来，此理念在临床外科治疗中得到了快速发展，并被普遍接受和应用[2]。其中，围手术期的临床决策是快速康复流程的重要组成部分。此理念的临床应用主要集中在泌尿外科、胸腔外科、妇科等，在神经外科领域几乎是空白，安徽医科大学第一附属医院神经外科2017年11月开始尝试将快速康复理念应用于临床围手术期患者，取得较为满意的效果，现报道如下。

资料与方法

一、一般资料

选择安徽医科大学第一附属医院神经外科自2017年11月至2018年8月收治的患者70例作为研究对象，其中男性42例，女性38例；年龄范围7～82岁，平均59岁；其中三叉神经痛11例，小脑肿瘤36例，创伤性硬膜下血肿23例；文化程度：大专及以上学历16例，中等学历17例，初中及以下学历37例。所有临床措施均经患者本人及家属同意。区组随机法将患者平均分为观察组和对照组，2组患者在年龄、性别及学历方面差异无统计学意义（P＜0.05），具有可比性。

二、方法

对照组患者进行常规围手术期临床干预，观察组在常规围手术期管理基础上实施快速康复流程，入院后采用多学科协作模式，争取入院后3 d内实施手术[3]。具体方式如下：（1）术前护理：对照组患者给予神经外科统一的入院宣教如介绍病区环境、规章制度、责任医师和护士以及疾病相关知识等。观察组在此基础上针对不同的心理状态和需求进行心理疏导，缓解患者紧张焦虑情绪，使患者理解并予以配合，同时减轻生理应激反应[4]。患者术前1 d可正常饮食，若患者无糖尿病史，手术当天清晨6∶00左右饮用10%的葡萄糖液250 mL，以缓解饥饿、口渴、焦虑情绪，降低术后胰岛素抵抗高血糖，改善负氮平衡[5]；（2）手术管理：对照组患者术前1 d常规剃除全部头发，麻醉方面无特殊要求；观察组术前15～30 min备皮，尽量减少头皮剃刮的范围，仅备术区及切口缘外2～3 cm皮肤，采取微创手术以及小切口入路方式，同时优化麻醉方法，全使用短半衰期麻醉药物，术中控制性输液，补液量≤20 mL/kg。术中低体温是麻醉和手术常见的并发症，可引起术后寒战、增加切口感染率，并导致心血管并发症、凝血功能异常、麻醉苏醒延迟等，给患者手术安全带来不利影响，所以观察组患者入室前进行环境预热，使患者入室前30min保持环境温度23℃～24℃，并根据体温动态调节室内温度。同时应用保温毯加强体表保温；（3）术后强化康复：对照组术后6 h方可少量饮水，第2天可进流质饮食，缓慢过度到半流质。观察组术后观察2 h，患者无恶心、呕吐等消化道症状即可给予温暖的碳水化合物饮料或温开水50～100 mL，多次少量饮用；术后4～6 h给予米汤等流质，次日进半流质，逐渐增量并过渡到普食[6]。观察组不常规留置引流管，无特殊情况，留置尿管在1～2 d内拔除；鼓励患者早期下床活动，逐步增加每日活动量等。

三、评价标准

术前2～3 d对患者进行首次问卷访问，并在术后7～10 d再次进行问卷调查。

1.心理状态的评定：运用汉密尔顿焦虑量表（Hamilton anxiety scale，HAMA）和汉密尔顿抑郁量表（Hamilton depression scale，HAMD）对患者的抑郁及焦虑状态进行分析评价。HAMD量表包含24个指标，总分为78分，得分＜8分为阴性，其分数越低表明抑郁程度越低；HAMA量表包含14个指标，总分为56分，得分＜7分为阴性，其分数越低表明焦虑程度越低。

2.睡眠质量测定：运用匹兹堡睡眠质量指数量表（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）对患者进行分析测评。PSQI量表由19个自我评定问题和5个由睡眠同伴评定的问题组成。仅将19个自我评定问题计分，由0～3分的7个因子构成，得分为匹茨堡睡眠质量指数量表的总分，总分范围为0～21分，得分越高，表示睡眠质量越差，通常以7分作为判断睡眠质量问题的界值[7-15]。

四、统计学分析

采用SPSS19.0进行数据分析，计量资料以均数±标准差（Mean±SD）表示，采用 t检验。 以 P＜0.05为差异具有统计学意义。

结 果

一、2组患者HAMD评分比较

2组患者术前2～3 d的HAMD评分比较差异无统计学意义（P＞0.05），术后 7～10 d差异具有统计学意义（P＜0.05，表 1）。

二、2组患者HAMA评分比较

2组患者术前2～3 d的HAMA评分比较差异无统计学意义（P＞0.05），术后 7～10 d差异具有统计学意义（P＜0.05，表 1）。

三、2组患者PSQI评分比较

2组患者术前2～3 d的PSQI评分比较差异无统计学意义（P＞0.05），术后 7～10 d差异具有统计学意义（P＜0.05，表 1）。

讨 论

快速康复流程是近年出现的一种新型的外科模式，是一种多学科协作模式。目前，在国内相关研究报道主要集中在胃肠外科，在神经外科的应用相对较少。神经外科由于患者病情重、治疗周期长，快速康复理念并未引起足够的关注，但随着目前治疗技术手段的不断更新发展，而且人们对生存质量及治疗效果要求不断提高，神经外科同样面临着怎样快速康复的问题[8-14]。快速康复的最终目的是减少患者的术后应激反应，加速术后康复。神经外科患者由于对疾病的担心及疾病本身造成的影响，加之对整个治疗过程缺乏正确的认识，导致患者在住院期间会产生不同程度的恐慌与焦虑情绪，担心手术的成功与安全，害怕术中术后的疼痛及并发症，个别患者还会产生严重的紧张、恐惧、悲观等负面情绪，均会对睡眠质量产生影响，造成不良的应激反应，妨碍手术的顺利进行，增加手术的危险性和术后并发症的发生。但是不同的护理模式对患者负面情绪的产生及其程度有很大的影响，从而对患者的术后康复产生干预。2016年发布了《中国加速康复外科围手术期管理专家共识》，表明了我国的ERAS研究与应用进入了一个快速发展期。减轻手术创伤应激，促进快速康复理念体现了以患者为中心的新型医疗护理模式，已逐步成为围手术期的处理关键[9]。

本研究结果表明，实施快速康复流程，针对术前准备、术中监测、术后康复护理对患者进行全方面的护理措施，让患者了解快速康复流程的理念，从而能以良好的心态配合医护人员进行治疗护理[10]。结果表明实施快速康复流程在患者术后7～10 d，观察组HAMA、HAMD的评分都低于对照组，睡眠质量也有所改善，所以针对神经外科手术患者实施快速康复流程，可以有效地改善神经外科患者围手术期心理状态以及睡眠质量，提高患者就医体验。

ERAS理念的实施是一项系统工程，涉及诊疗活动的各个环节，提倡建立由外科医师、麻醉师、护士、理疗师、甚至心理专家共同参与的规范化的管理团队，制定明确、标准化的目标，既要遵循循证医学证据，也要尊重医院特别是患者的客观实际。当然，临床实践中不可一概而论，更不可机械、教条地简单化理解ERAS理念及各种优化措施。践行ERAS仍需坚持个体化原则，以使患者最大获益[11]。

表1 2组患者HAMD、HAMA和PSQI评分比较