少数民族地区新农合参合农民就诊及补偿的实证研究

刘红艳 黄毅 陈辉

摘 要：本文通过对湖南西北部少数民族聚集地张家界市永定区，2016—2017年新农合参合农民就诊及补偿水平进行统计分析，以期为少数民族地区新农村合作医疗政策提供依据。由分析结果可知，该少数民族地区新型农村合作医疗参合率在2016—2017年期间从95.6%提高至98.3%，住院人次快速增长，平均住院日基本保持平稳，维持在8天左右，平均住院费用有明显下降趋势，参合农民的自付费用逐年减少，各类医疗机构的补偿比例逐年提升，参合农民住院诊断前 10 位病种2年变化不大， 肺部感染仍居首位。

关键词：新农合;就诊及补偿;SPSS; 张家界市永定区

中图分类号：R197.62文献标识码：A文章编号：1008-4428（2019）05-0176-03

一、 引言

新型农村合作医疗制度简称“新农合”，是我国基本医疗保障体系中的重要组成部分，是保障农民身体健康、维护社会和谐发展的重要举措。随着新农合制度的不断完善和平稳运行，合作医疗基金筹资标准和水平不断提高，基金收入实现了持续增长。尤其是我国农村居民的卫生服务利用得以提高，疾病经济负担得到缓解。但由于我国地区之间的经济发展不均衡，西部地区作为我国少数民族聚集地，卫生资源相对缺乏，农村居民在卫生服务利用和医疗费用补偿上同东部地区相比仍存在较大的差异。与此同时，新农合医疗费用支出正呈现上升趋势，遏制医疗费用的不合理增长成为新农合管理的重中之重，合作医疗的费用控制问题日益凸显。在此背景下，研究探讨少数民族地区新农合医疗费用控制问题，具有重要的意义。

了解少数民族地区新农合医疗运行现状，不仅可以间接了解当地医疗机构的服務能力，而且可以为民族地区医疗卫生情况的改善提供科学的依据。目前对新农合的相关研究较多，如高明月等基于2009—2014年九寨沟县新农合参合数据，采用秩和比方法、秩相关系数和帕累托图等方法进行分析，发现影响居民健康的主要为呼吸系统、消化系统、损伤中毒和外因以及泌尿生殖系统疾病，且本地医疗机构应提高泌尿生殖系统、肿瘤及消化系统疾病的诊疗水平。马慧芬等对比青海省湟中县实施医疗联合体改革前后新农合住院患者县域内外流向和医疗费用变化情况，分析县域医疗联合体改革对新农合住院患者县内就诊率的影响。郭娜等采用分层抽样抽取山东省济南市的章丘区、长清区、平阴县共2029 户家庭进行入户面访问卷调查，结果显示新农合对降低灾难性卫生支出的作用虽有提高，但仍有限; 高收入人群发生频率较高，但是低收入人群所受影响相对较大。蒋翠珍，吴雯雯基于SDA结构分解法，利用江西省87个县2008—2010年数据，将新农合费用增长分解为规模效应、流动效应以及费用膨胀效应，对新农合医疗费用增长的动因及其一般规律进行分析。在众多研究中，有关湖南西北部少数民族地区新农合的相关研究较少。

湖南省西北部为土家族、苗族聚居地之一，永定区位于湘西山地东北部，地处张家界腹部，是典型的少数民族地区。本文基于张家界市永定区新农合数据进行住院费用及病人流向分析，通过就诊谱简单了解张家界市永定区医疗机构的服务能力，为促进西部民族地区医疗卫生情况的改善提供参考。

二、 数据与方法

本文以2016—2017年张家界市永定区“新农合”参保居民报销数据为研究对象，数据源于张家界市医保局“新农合”系统。对收集数据运用SPSS进行统计描述分析。

三、 张家界市永定区新农合参合农民就诊及补偿的实证研究结果

（一）张家界市永定区基本总情况

2016年该少数民族地区总报销约5.97万人次，其中总报销约为3.38万人，总住院天数约为50.68万天，总医疗费用约21120.29万元，其中总保内费用约6245.82万元，总报销金额约10111.51万元。

2017年该少数民族地区总报销约6.55万人次，其中总报销约为3.65万人，总住院天数约53.07万天，总医疗费用约26020.67万元，其中总保内费用约6725.29万元，总报销金额约14507.52万元。

（二）张家界市永定区新农合户属性人数情况

对该区新农合户属性人数情况进行分析，发现就诊最多的为建档立卡贫困人口，其次为一般农户，详情见表1。

（三）张家界市永定区新农合调查地区基金补偿与覆盖情况

2016—2017年2年间张家界市永定区针对普通疾病，不同级别的医疗机构的起付线及补偿比有所差异，不过不同医疗机构的标准是一致的。整体上，2017年的报销比例明显比2016年的增加，具体的补偿比例随医疗机构有所变化如表2。

（四）张家界市永定区新农合调查地区住院及补偿情况

1. 平均住院日

2016—2017年间，该少数民族的平均住院日基本保持平稳，维持在8天左右（见表3）。平均住院日是指一定时期内每一出院者平均住院时间的长短，是一个评价医院效率和效益、医疗质量和技术水平的比较硬性的综合指标。

2. 新农合入住年龄情况

由表4看出， 2016—2017 年张家界市永定区新农合病人入住年龄排名前四名的年龄段分别为61—70岁，71—80岁，51—60岁，41—50岁。随着年龄的增长，中老年人会被越来越多的病痛缠身，即便都是大病，考虑到金钱问题，也有许多人有病不治。但很明显2017年41—80岁年龄段的人参与新农合住院的人数比2016年的多，由此可知新农合作为中老年人社会保障制度的重要组成部分，有效地改善了老年人“有病不治”的状况，具有显著的适应性。

3. 就诊机构分布

随着住院人次快速增长，近2年参保者在各类医疗机构住院分布结构也在发生变化 （见表 5）。 2016年几乎所有的参保者都是在乡镇卫生院和县级医院接受住院治疗，去社区进行住院治疗的极少。从2017年开始逐步发生改变，虽然乡镇卫生院和县级医院依然是大多数参保者的住院就诊机构，但已有约10%的参保者选择在社区的医院接受住院治疗。

4. 住院费用及补偿情况

尽管2年间参合农民的平均住院天数没有明显增加， 但近两年的平均住院费用却有明显的下降趋势。但新农合的补偿金额在逐年增加，其补偿比例出现了明显提高的趋势，其参合农民的目录外用药比例也相对地减少，结合人均的纯收入，从获益角度来讲，参合农民的获益情况有明显的提高（见表6）。

（五）张家界市永定区新农合调查地区住院及补偿情况

2016—2017年期间，社区和乡镇卫生院参合农民的平均住院费用有所下降，这可能与2016年仅有极少数危重患者在县级医疗机构接受住院治疗，而2017年有部分患者（绝大多数并非危重病人）选择在县级医疗机构住院有关。县级、地市级和省级以上医疗机构的变化趋势基本一致，但地市级和省级以上医疗机构的平均住院费用上升幅度不是很大，补偿金额也只有少许上升;省级以上医疗机构参合农民的平均住院费用及补偿金额都要远高于其他机构，这可能是由于省级医疗机构收治的患者要比其他机构严重有关。由表7可见，参合农民在不同医疗机构的补偿比例存在一个明显特点：即社区和乡镇以上医疗机构的变化趋势明显有所上升，2016年只有35%左右，2017年已超过45%。由此可以看出新型农村合作医疗制度的发展已取得一定成效，极大程度减轻了农民看病贵的问题，但是像地市级及以上的医疗机构补偿比例低，农民还需支付高昂的费用，这一定程度上会加强农民“小病治，大病拖”的现象。

（六）张家界市永定区农村患病病种排名及分析

由表8看出，参合农民住院诊断前十位病种在2016—2017年这2年中虽有小的变动，但整体变化不大。其中2016—2017年排名前四位的病种分别为肺部感染、慢性胃炎、急性支气管炎、慢性支气管炎。不容乐观的是2017年肺部感染居首位，为5195人次，相对于2016年增加了275人次。建议该区政府加大政策宣传力度，相关部门可重点病種重点抓，观察病人的生活习惯，总结肺部感染的原因，对居民采取多种形式健康生活方式的倡导。增强农民参保意识，充分发挥新闻媒体的作用，通过广泛的宣传活动，将如何避免肺部感染的生活小常识、将新农合的具体参保范围、报销比例介绍给农民。村委还可以通过讲座的形式现场给农民答疑，让农民了解新农合的必要性和重要性，增强农民的参保意识。

四、 结论

首先，结合国家政策的角度来看，省级、地市级等各级医疗机构的报销及补偿比例平稳增长，这为农民日益增长的健康保健需求提供了坚定的政策支持。其次，从参合的角度看，参合率的逐年提高说明农民对新农合政策较为认可，在农民群众中越来越普及，有效地改善了农民“有病不治”的状况。再次，从补偿的角度看，各级医疗机构的实际补偿比例明显提高，而年度的整体补偿比例受人们就诊流向的分布有所差异，补偿比例有所增加。最后，在实施新农合制度的同时，应充分发挥基层、社区医疗机构的优势，避免小病拖成大病，切实提高农民的受益程度，完善新农合政策，促进少数民族地区新农合参合农民就诊及补偿健康运转。

参考文献：

[1]高明月，程亮亮，邱培媛，哈煜，赵寒秋，张勇，杨珉.2009—2014年九寨沟县新农合住院患者疾病构成变化分析[J].现代预防医学，2016，43（22）：4110-4117.

[2]马慧芬，朱炜明，张鲁豫，金音子，何莉，岳大海，孟庆跃.县域医疗联合体对新农合住院患者县内就诊率的影响——以青海省湟中县为例[J].中国卫生政策研究，2015，8（10）：29-32.

[3]蒋翠珍，吴雯雯.新农合医疗费用增长结构分析：动因与差异化策略[J].农业技术经济，2013（7）：53-62.

作者简介：

刘红艳，女，湖南益阳人，吉首大学学生;

黄毅（通讯作者），男，湖南张家界人，硕士，吉首大学数学与统计学院教师，研究方向：应用统计;

陈辉，女，湖南邵阳人，硕士，吉首大学数学与统计学院教师，研究方向：应用统计。