通窍止痛方联合DSA治疗蛛网膜下腔出血临床观察

张晓宁 黄建荣 梁韡斌 谢伟星 高玉广 陈 锐 张高炼

广西中医药大学第一附属医院,广西 南宁 530023

蛛网膜下腔出血((Subarachnoid Hemorrhage, SAH))在颅脑外科中较为常见，其病因常见为脑部的动脉瘤爆破引起出血，也有少数系因脑内动脉夹层或者脑部的血管曲畸裂破所导致[1]。该病的常见高危并发症为迟发性脑血管痉挛 (Delayed Cerebral Vascular Spasm, DCVS) , 使脑血管出现缺血性受损, 重者甚至会危及生命[2]。数字减影血管造影(Digital Subtraction Angiography,DSA)是当前应用较为广泛的一种方法，是诊断和手术的金标准[3]。DSA在临床应用中具备敏感性高、特异性强的优势，可准确显出血流的变化，还具备在诊断过程中进行治疗的作用[4]。临床上针对蛛网膜下腔出血治疗的方法主要分为保守治疗及微创治疗。其中保守治疗主要为平卧静息、缓解疼痛、防治脑部血管再痉挛以及适当应用止血剂等常规治疗手段。保守治疗较微创治疗优点主要有：无创，避免有创操作产生二次损伤。微创介入技术疗法为从股动脉定位穿刺进针，缓慢置入微创导管，对致病的动脉进行闭塞处理。DSA应用动脉穿刺将导管材料介入闭塞出血动脉，创面非常小，具有微创治疗优势，很大程度上降低了治疗风险，安全性较高[5]。中医认为，中风按发病轻重以及病位浅深可分为中经络以及中脏腑两类。中经络，病轻之，一般无神志异常，常见为肢体偏瘫、口眼喎斜、言语不能或吐字含糊不清。中脏腑，病重之，常现神志障碍， 如时睡时醒、昏睡，重至昏睡不醒等[6]，符合中风-中脏腑诊断。通窍止痛汤有开窍通络、活血化瘀之效，可促进血管扩张，改善微循环，增加血流量抑制血小板聚集，避免形成血栓，进而促进神经功能恢复[7]。笔者临床治疗中结合二者的优点，运用DSA微创治疗方法与通窍止痛汤联合用药，取得较好疗效，现报告如下。

1资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年7月至2018年11月广西中医药大学第一附属医院仙葫院区颅脑外科收治的蛛网膜下腔出血的临床研究病例共50例，随机分为对照组与观察组各25例。观察组中，男性患者15例，女性患者10例，年龄38～75岁，平均(45.33±4.56)岁，病程1～4 h，平均 (1.72±0.28) h；对照组中，男性患者共有14例，女性患者共有11例；年龄39～75岁，平均年龄为(44.98±4.11)岁；病程1～4 h，平均 (1.68±0.30) h；两组一般资料对比，差异无统计学意义(P>0.05) ，具有可比性。

1.2 诊断标准 中医标准标准：参考由国家中医药管理局脑病协作组制定的中风病诊断与疗效评定标准 (试行)[8]。西医诊断标准：均经脑部DSA等影像学检查确诊为蛛网膜下腔出血[9]，Hunt-Hess分级为I～Ⅳ级。

1.3 纳入标准 ①须符合以上中医、西医诊断，男女不限；②年龄15～80岁；③近两星期未服影响本次临床研究的药物者；④签定同意临床研究知情书。

1.4 排除标准 ①存在有硬膜下血肿或颅内血肿的患者[10]；②妊娠期妇女或哺乳期妇女；③存在有精神病史患者；④合并肝肾、心脑血管等严重疾病者；⑤恶性肿瘤者。

1.5 治疗方法

1.5.1 对照组 对照组采取DSA治疗，具体操作如下：在飞利浦V500数字剪影设备引导下，选择好穿刺定位点，插管造影部位选为患者椎基底动脉及左侧、右侧颈动脉并标记好，消毒，穿刺导管型号选择5F，造影剂常采用优维显。局部麻醉条件下，从股动脉穿刺进针，然后置入导管。在DSA操作过程中要避免动脉粥样硬化的斑块脱落。先对颈总动脉以及椎动脉交叉的结构造影，照射显影时，患者体位可选侧位，也可以选择前后位，甚至可据实际情况决定是否采取斜位[11]。做好以上步骤后，首先将导管置入病变供血的动脉中，然后用浓度比例为20%的 (氰基丙烯酸正丁酯与碘本酯的混合液体) 注入，使其对病灶部位进行栓塞。假如遇到的是脑动脉瘤栓塞患者，先采取局部麻醉手段，后置入其导管至患者动脉瘤侧颈内动脉，在其中置入微型导管，且微型导管的顶端探入颅内动脉瘤的一侧，并选用合适尺寸的弹簧圈填置动脉瘤中，置入的次序由大到小。在对患者实施以上步骤时，需运用到肝素钠使其全身肝素化。操作结束后，再次造影，观察治疗的效果，并细察载瘤病灶动脉情况[12]。术后予甘露醇(江苏正大天晴药业股份有限公司，国药准字号H32026395)3次/d，125 mL/次，防治脑水肿。治疗2周。

1.5.2 观察组 观察组在对照组基础上给予通窍活血汤治疗，药方如下：桃仁9 g，红花9 g，赤芍3 g，川芎3 g，麝香9 g，延胡索9 g，红枣7个，老葱3根，新鲜生姜9 g，黄芪15 g，全蝎3 g，蜈蚣3 g。水煎药液150 mL，分2次早晚温服，每天1剂，于入院后24 h内口服或鼻饲给药。治疗2周。

1.6 观察指标 结合头颅CT检查、TCD检测，观察并记录两组患者住院期间入院当天以及治疗后3、7、14 d格拉斯哥昏迷评分(GCS)、大脑中动脉血流速度(TCD检测)的情况[9]。采用GCS量表测评患者意识情况，根据睁眼、语言、肢体活动3个方面进行综合评分, 总分15分，15分表示意识清楚，13 ～14分为轻度意识障，9～12分为中度意识障；9分以下为昏迷。分数越低意识障碍越重，预后不佳。TCD检测血流速度120～140 cm/s为轻度痉挛；141～200 cm/s为中度痉挛；200 cm/s以上为重度痉挛。最后分别比较两组患者经过治疗前后的GCS评分及大脑中动脉血流速度的变化情况。

2 结果

2.1 两组治疗前后GCS评分比较 治疗前，两个组的GCS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，两组的GCS评分均比治疗前有所升高，治疗后3 d，两组的GCS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后7 d，观察组的GCS评分高于对照组(P<0.05)；治疗后14 d，观察组的GCS评分仍高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组治疗前后GCS评分比较 (分，

注：与对照组相比，*P<0.05。

2.2 两组治疗前后脑组织中动脉血流的速度比较 治疗前，两组的脑组织中动脉血液流动的速度比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，两组的脑组织中动脉血液流动的速度均比治疗前有所降低，治疗后3 d，两组的脑组织中动脉血液流动的速度比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后7 d，观察组的脑组织的中动脉血液流动的速度低于对照组(P<0.05)；治疗后14 d，观察组的脑组织中动脉血液流动的速度仍低于对照组(P<0.05)。见表2。

组别例数治疗前治疗后3d治疗后7d治疗后14d观察组25190.11±22.28150.23±23.00127.76±19.33∗115.08±21.34∗对照组25191.00±22.31149.20±22.78137.55±20.68128.21±21.33

注：与对照组相比，*P<0.05。

3 讨论

蛛网膜下腔出血(SAH)是由于各种不明原因多为颅内血管破裂，血液直接流入蛛网膜下腔引起的一种临床综合征，血液沉积在蛛网膜下腔引起的成关联性的炎症沉积。脑组织里的血管动脉瘤破裂后，血液沉积在蛛网膜下腔，红细胞分解代谢，产物激活Toll样受体4(Toll样受体4，TLR4)，触动炎症级联效应，最终损伤神经元细胞和脑白质。与此同时，代谢产物又激活了存在中枢神经系统中的小神经胶质细胞，触发了血管内皮细胞的黏附分子，诱发了炎症细胞聚集，炎症存在于蛛网膜下腔中；中性粒细胞与巨噬细胞对红细胞进行降解和吞噬，此时，游离血红蛋白被清楚，神经元的稳定性大大提高，神经元的功能也逐步得以恢复。另一方面，因为脑脊液流动减少，与内皮细胞开始紧密连接，上述的细胞就被困在蛛网膜下腔中，中性粒细胞和巨噬细胞产生脱颗粒，会释放出许多炎症因子，导致脑膜炎、血管收缩等炎症反应，引起了广泛的炎症反应，遍及全脑，引起大范围的脑组织损伤和神经功能破损[12]。SAH最常见的并发症为脑血管痉挛(CVS)，可引起脑部供血供氧减少，从而引起继发性脑梗死，可通过评估大脑动脉血流速度评估血管痉挛程度。血流速度120～140 cm/s为轻度痉挛；141～200 cm/s为中度痉挛；200 cm/s以上为重度痉挛[13]。针对脑血管痉挛引起的动脉痉挛性迟发性脑缺血 (delayed cerebral ischaemia, DCI) ，推荐使用口服尼莫地平，并推荐维持等容量和正常循环血容量以预防DCI[14]。而治疗自发性血管破裂引起的SAH，明确病因是治疗的关键。DSA能对大脑血管各分支的分布有着高准确率的显示，可更具体显示出病灶的位置，大小，数量以及周围血管的走向。且还能与脑动静脉瘘等疾病可明确相鉴别，故DSA为动脉瘤诊断的金标准，诊断的同时为治疗手段，经过介入动脉栓塞，可减少出血，达到治疗目的[15]。

通窍止痛汤来源于通窍活血汤，其出自《医林改错》，为气虚血瘀之中风经方，蛛网膜下腔出血属于中医“中风-中脏腑”范畴，病因病机为患者年老体衰，或者病久气血双亏，气为血帅，血为气母，气行则血行，气虚无力推动血液运行，血流不畅，脑脉瘀滞，闭塞发为中风[16]。治疗上予活血化瘀，通络止痛为主。通窍止痛汤在原方通窍活血汤的基础上加用黄芪、全蝎、蜈蚣、延胡索。黄芪主要功效为补气固表，研究表明其有舒张血管、调节血液流动循环，降低血液黏稠度，控制血压，预防血栓形成[17]，桃仁、红花与川芎在本方中起到行气活血、化瘀止痛、温经补血、解痉之效。赤芍善于清热凉血，活血化瘀，川芎具有祛风止痛、活血行气的功效，现代研究显示其具有抑制血小板凝聚，促进血液循环的，临床应用中可缓解患者头痛、头晕等症状[18]。麝香功善于开窍醒神、活血止痛，药理学研究表明其还能减轻脑组织损伤[19]。全蝎、蜈蚣有熄风止痉、解毒散结、通络止痛功效。现代医学研究发现并且还发现其镇痛作用无明显的成瘾性，具有疗程短，疗效高等特点[20]。《本草纲目》记载元胡有“活血，利气，止痛，通小便”四大功效，并“能行血中气滞，气中血滞，故专治一身上下诸痛”。有相关研究表明，元胡可以明显改善血瘀症小鼠的血液流变性，并有很好的镇痛效果[21]。现代药理研究结果显示，通窍活血汤具有可以减少缺血再灌注损伤小鼠血清中IL-6以及TNF-α的含量，很大程度上减少炎症反应[22]。

综上所述，采用通窍止痛汤联合DSA治疗 SAH具有较好的保护脑组织和神经系统作用，能明显改善患者的神经功能缺损程度，降低病残率，提高预后，值得临床推广应用。