胸膜腔内置引流管注入尿激酶治疗结核性包裹性胸液的临床研究

龚勇 吴旭

【摘要】目的：探讨胸膜腔内置引流管注入尿激酶治疗结核性包裹性胸液的临床疗效。方法：回顾性分析2016年1月1日～2018年1.2月31日我院收治的46例结核性包裹性胸腔积液患者的临床资料，按照1：1的比例分为对照组与观察组，每组2.3例，所有患者均采用中心静脉导管胸腔置入术，对照组通过引流管反复抽取胸液。观察组患者在不能再抽出胸腔积液时每日经导管向胸腔内注入20万IU尿激酶与20mL生理盐水混合液，第二日再抽取残余的胸液，如此反复，直至胸液无法引流，对比两组并发症发生几率及相关指标变化。结果：观察组患者胸膜增厚、胸膜粘连以及胸廓畸形的发生率为1.304%，明显低于对照组发生率的391.3%。观察组D-二聚体水平显著高于对照组，比较差异显著（P<005）。结论：结核性包裹性胸液患者采用胸膜腔内置引流管注入尿激酶治疗，疗效显著，能够更快地缓解患者呼吸困难症状，降低胸膜增厚、胸膜粘连以及胸廓畸形的发生率，具备推广价值。

【关键词】胸膜腔;引流管;尿激酶;结核性包裹性胸液;临床疗效

[Abstract] Objective：To investigate the clinical efficacy of intrapleural drainage tube injected urokinase in the treatment of tuberculous encapsulated pleural effusion.Methods：The clinical data of 46 patients with tuberculous encapsulated pleural effusion treated in our hospital from Jan.1，2016 to Dec.31，2018 were retrospectively analyzed.According to the ratio of 1：1，they were divided into control group and observation group，2.3 cases in each group.All patients were treated with central venous catheter thoracic implantation，while the control group was treated with repeated drainage tube to extract pleural effusion.The patients in the observation group were injected with 200 thousand IU urokinase and 20mL normal saline mixture into the chest via the catheter every day.After second days，the residual pleural fluid was extracted again，so repeated until the chest fluid could not be drained，and the incidence of complications and related indicators in the two groups were compared.Results：the incidence of pleural thickening，pleural adhesion and thoracic deformity in the observation group was 1.304%，which was significantly lower than that in the control group （391.3%）.The level of D-dimer in the observation group was significantly higher than that in the control group （P<005）.Conclusion：the treatment of patients with tuberculous encapsulated pleural effusion by urokinase is effective and effective in relieving dyspnea symptoms，reducing pleural thickening，pleural adhesion and chest deformity.

[Key words] pleural cavity;drainage tube;urokinase;tuberculous encapsulated pleural effusion;clinical efficacy

【中圖分类号】R766.1

【文献标识码】A

【文章编号】2095-6851（2019）10-2.31-01

我国是肺结核的多发国家，该病的潜伏期约为1～1个半月[1]，40～60岁中老年人是多发群体，患者通常伴有乏力、咳嗽、咯血、低热等症状。本研究选取了46例结核性包裹性胸液患者作为观察对象，分别采用胸膜腔内置引流管引流及注入尿激酶再引流两种方式进行治疗，现将治疗情况报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料

本次研究对象为2016年1月1日～2018年1.2月31日我院收治的46例结核性包裹性胸液患者，所有患者均符合以下相关诊断标准：①抗结核治疗有效。②PPD（5TU）强阳性;胸液结核DNA呈阳性。③胸部X线片、B超、CT以及临床症状都有典型的结核性胸膜炎的表现。⑤胸液腺苷脱氨酶（ADA）>30U/L。⑥胸液或者胸膜组织的病理学检查证实为结核病变。⑦胸液或者胸膜组织的抗酸杆菌涂片结果呈阳性。符合①～4中的任何三项或者⑥～⑦中的任何一项即可确诊[2]。排除标准：①凝血功能障碍。②合并支气管胸膜瘘。③年龄>80岁。④精神疾病。⑤重大器官功能障碍。⑥病程>8周。⑦对抗结核药物和尿激酶过敏。⑧少量胸腔积液呈包裹性，或者胸膜肥厚、广泛粘连。

对照组2.3例，男性1.3例、女性10例;年龄2.3～68岁，平均年龄（4876±1.2.4）岁;病程3d～58d，平均病程（1.362±154）d。观察组2.3例，男性16例、女性7例;年龄2.1～69岁，平均年龄（4916±147）岁;病程5d～52d，平均病程（1406±1.28）d。两组患者的个人资料比较，差异没有统计学意义（P>005）。所有患者均自愿签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 抗结核治疗

所有患者均在胸腔不能引流胸水当天接受抗结核治疗：2HRZE/7HRE。H代表雷米封，03g/次，1次/d。R代表利福平，045g/次，1次/d。Z代表吡嗪酰胺，075g/次，2次/d。E代表乙胺丁醇，075g/次，1次/d。

1.2.2中心静脉导管胸腔置入术

采用胸腔B超定位胸液，定位在患侧胸水最大液的深处。取患者坐位，消毒铺巾后应用2%的利多卡因逐层、浸润麻醉，直至胸膜。中心静脉导管盒购自深圳市益心达医学新技术有限公司，使用导管盒内的套管针进行穿刺，缓慢的进入，抽吸少量的胸液，经针管后端的小孔穿入导丝，撤除穿刺针，沿着导丝置入扩张器进行扩张，推出扩张器，在导丝的引导下，把中心静脉导管置入患者的胸腔，保留深度为6-～10cm，然后拔出导丝，使用缝针或者一次性的无菌贴膜固定外留的导管，使用无菌敷料，留导管末端，与注射器连接后可以抽吸胸液，抽吸后消毒导管末端，并且戴上肝素帽。

1.2.3 胸液抽吸和胸腔内注药方法

消毒两组患者的肝素锁，与50mL规格的注射器连接好，缓慢的抽吸胸液，抽吸速度<50mL/min[3]。观察组患者经导管抽出胸水后向胸腔注入尿激酶20万IU+生理盐20mL;然后患者反复的更换体位，每次保持20min，让药液均匀的在胸膜腔内分布，闭管2.4h后再次抽吸胸液，如此反复，每次抽吸的胸液量应控制在1000mL以内。对照组患者只每日按原则抽胸水，每日<1000ml。

1.2.4 肝素盐水正压封管

两组患者均每天封管一次，使用3～5mL的1.25IU/mL的肝素盐水，避免导管堵塞。缓慢推注，推注的过程中不能回抽，注入3mL的时候，在缓慢推注的同时，关闭留置管，维持正向压力。

1.25 拔管标准

胸液引流量<20mL/d，B超检查显示胸液的厚度<05cm（坐位下进行观察，测量胸液的最厚部位）。

1.3 观察指标

观察两组患者胸膜增厚、胸膜粘连以及胸廓畸形的发生率。并评估治疗前、后胸腔积液中D-二聚体水平。

14 统计学方法

本研究應用SPSS190统计学软件进行处理，计量资料以（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料以率（%）表示 ，组间比较进行x2检验，P<005为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 对比两组患者并发症发生率

经过治疗后，观察组胸膜增厚、胸膜粘连以及胸廓畸形发生率为1.304%，对照组发生率为391.3%，比较差异显著（P<005）。详情见表1。

2.2两组患者的临床指标比较

治疗前，两组患者胸腔积液中的D-二聚体水平变化没有明显差异（P>005）;治疗后，观察组患者D-二聚体水平有明显改善，对照组没有明显变化，差异具有统计学意义（P<005），如表2所示。

3 讨论

结核性包裹性胸液主要是结核分枝杆菌与其代谢的产物进入了胸膜腔，胸膜腔是一个高敏环境，所以诱发胸膜炎症，这是一种发病率较高的肺外结核病，发病原因和机体免疫力、结核分枝杆菌感染密切相关[4]。胸膜如果出现渗出性炎症，那么胸腔积液就会不断的产生和吸收，这种状态下，患者胸腔积液经壁层胸膜淋巴管的排出速度、胸膜渗液量、淋巴管的通畅程度都取决于胸液的产生与吸收程度。

对结核性包裹性胸腔积液的治疗，以往临床采用的常规方法是在B超定位之后行胸腔穿刺引流术，但是由于结核性胸膜炎常伴随着有包裹和分房，所以治疗起来难度较大。包裹性积液是因纤维蛋白于胸膜表明有大量的沉积，在胸膜纤维化进程当中和脏层、壁层间形成网格状的粘连，把胸腔分成了多个房腔，影响自行吸收，阻碍顺利穿刺。所以，怎样良好稀释、降解胸腔积液当中的纤维蛋白，从而实现快速、彻底的引流，成为临床研究焦点所在。

结核性包裹性胸液中含有D-二聚体，D-二聚体是纤维蛋白原降解为纤维蛋白后的产物，提示包裹性胸腔积液里可能存在溶解和降解的两种相辅相成的过程。D-二聚体是一种交联纤维蛋白特异性降解的产物，也是公认的一种纤溶标志物[5]。纤维蛋白降解之前的产物具有炎症效果，能够对多形核白细胞（PMN）的趋化性产生作用，在血管渗漏和机体的免疫调节中同样能够发挥作用。尿激酶是一种蛋白水解酶，在胸腔当中注入尿激酶，可以把纤溶酶原激活成纤溶酶，使纤维蛋白凝块降解，从而稀释胸液，减少胸膜粘连，清除纤维分隔，促进胸液汇流入胸腔的底部，然后顺利引流，更有益于抽出包裹性积液，快速减轻呼吸困难症状。预防胸膜粘连与间隔的形成，减少胸膜粘连增厚的发生风险。再加上胸腔置管引流只需要操作一次就可以了，可有效避免由于反复胸穿而给患者造成的痛苦，胸水引流更彻底。

本次研究结果显示：观察组患者并发症发生率为1.304%，显著低于对照组391.3%， D-二聚体水平临床指标优于对照组，差异具有统计学意义（P<005）。由此表明：胸膜腔内置引流管注入尿激酶在结核性包裹性胸液患者的治疗中是安全、有效、可行的，值得推广。

参考文献：

[1] 刘鑫，金慧芳，张硕等.尿激酶治疗结核性包裹性胸腔积液不同时间后手术治疗的疗效分析[J].临床外科杂志，2016，2.4（1.1）：859-861

[2] 张艳丽，武丽，张贵贤等.胸腔闭式引流治疗结核性胸膜炎的临床疗效[J].贵州医科大学学报，2018，43（9）：1.105-1.108，1.11.3

[3] 赵琳.悬饮方+尿激酶治疗结核性包裹性胸腔积液疗效及对炎性因子、腺苷酸脱氢酶、乳酸脱氢酶的影响[J].现代中西医结合杂志，2018，27（6）：605-608

[4] 傅秀慧，赵磊，王瑜玲等.内科胸腔镜联合尿激酶治疗结核性包裹性胸腔积液的疗效[J].河北医药，2018，40（4）：52.3-525，530

[5] 党焱，何小鹏，高亭等.胸腔镜下冷冻联合尿激酶注入治疗结核性包裹性胸腔积液的疗效观察[J].疑难病杂志，2016，15（1.1）：1.11.2-1.115