高血压脑出血术后多学科协作管理对再出血率的影响

陈常怡

【摘要】目的：探讨高血压脑出血术后多学科协作管理对再出血率的影响。方法：对所帮扶的仁怀市人民医院2017年-2018年1.14例高血压脑出血手术患者的临床资料进行回顾，分析该院实施高血压脑出血术后多学科协作管理对再出血率的影响。结果：该院自从2018年搬迁新院区后施行高血压脑出血术后多学科协作管理，高血压脑出血术后再出血发生率由2017年的1.11%降低至66%。结论：高血压脑出血术后再出血的原因很多，采取术后多学科协作管理，可降低术后再出血的发生率，改善患者的预后。

【中图分类号】R181.3+2

【文献标识码】A

【文章编号】2095-6851（2019）10-141-01

高血压脑出血是一种常见的脑血管疾病，病情重，病死率高（40%～60%），病残率也高（占生存者的50%～85%）[1]。近年来，随着外科手术技术的发展、开颅血肿清除术的广泛应用，脑出血的死亡率和致残率显著下降。但术后烦躁和疼痛常导致患者血压出现波动，不仅影响手术效果，甚至会导致二次出血，威胁患者生命[2]。术后再出血是一种严重并发症，病死率及致残率明显增高，导致手术失败，因此如何预防术后出血是神经外科一直探讨的问题。仁怀市人民医院施行高血压脑出血术后多学科协作管理前1年手术治疗高血压脑出血54例，术后再出血6例，再出血率1.11%;施行高血压脑出血术后多学科协作管理后1年手术治疗高血压脑出血60例，术后再出血4例，再出血率66%，现将高血压脑出血术后再出血的原因及预防措施分析如下。

1 资料与方法

1 1 一般资料 男79例，女35例;年龄36-84岁，平均619岁;幕上出血108例，幕下出血6例，其中破入脑室者42例。按多田公式计算出血量，最少血肿量16 ml，最大血肿量1.2.4 ml。

2 治疗方法

2017年开颅手术32例，血肿腔穿刺置管术22例;术后于手术室进行麻醉复苏，拔除气管插管后返回神经外科病房，予1 持续呼吸、心电、指脉氧、血压及神经功能监测。2常规给予止血、脱水、神经营养、吸氧等治疗。3 根据血压调整静脉泵入硝酸甘油/硝普钠的剂量，使血压维持在160 /90 mm Hg以下。4术后1.2h复查头颅CT，评估病情。5针对出现的并发症给予对症处理，给予常规护理和生活指导。

2018年开颅手术45例，血肿腔穿刺置管术15例。术后转入ICU病房，在常规治疗的基础上予1加强呼吸道管理，注意湿化气道，及时吸痰，保持呼吸道通畅。对于短时间不能清醒或术前误吸较重的患者，可早期行气管切开，既利于排痰，又可避免苏醒过程中，由于不耐气管插管而引起的躁动，保持头高30°位，利于呼吸道分泌物引流及脑静脉回流。2静脉泵入咪达唑仑、芬太尼等镇静镇痛。3术后神经外科医师每日到ICU查看患者，了解患者病情变化，与ICU医师探讨患者的进一步治疗方案。4待患者病情平稳后逐步停止镇静镇痛，拔除气管插管转回神经外科病房。

3 讨论

现在临床上公认高血压脑出血患者再出血发生率主要由以下原因造成：

31 血压控制不稳 近年来，随着外科手术技术的发展、开颅血肿清除术的广泛应用，脑出血的死亡率和致残率显著下降。但术后烦躁和疼痛常导致患者血压出现波动，不仅影响手术效果，甚至会导致二次出血，威胁患者生命[2]麻醉复苏期间躁动、拔除气管插管前吸痰刺激、气道不畅导致憋气、误吸导致呛咳、术后疼痛等原因均可引起血压迅速升高，血压波动幅度过大可使微小动脉瘤破裂或血管坏死处渗血。

32 手术因素 术中止血不确切，由于术中控制血压，术野少量渗血依靠靠明胶海绵或止血纱布压迫即可止血，血肿清除后颅内压降低，脑血管内外压力差变大，有再次出血的可能。

33 血管因素 长期高血压患者其脑的小动脉壁变性、纤维化，甚至有动脉粥样硬化斑，动脉发硬变脆，缺乏弹性，易于破裂出血，出血后血管腔不易回缩变小，故出血不易制止[2]。双极电凝术后短时间止血处尚不牢固，在血肿清除后失去原有支撑，外部压力降低，内部压力升高，容易出现再次出血。

34 凝血功能障碍 大部分高血压脑出血患者年龄较大，若合并心脑慢性疾病，需长期服用抗凝药物，如华法令、阿司匹林等，可导致凝血机制异常，术中止血困难，术后再次出血。

35 原发脑血管病变 合并脑血管畸形、脑动脉瘤、脑瘤亦是造成再出血的原因之一。

随着发病率的增加，脑出血已成为威胁人类健康的常见病，加之其临床死亡率和致残率较高，因此对脑出血治疗方法及疗效的研究具有重要的临床价值。近年来随着外科手术技术的发展和临床应用率的显著增加，脑出血的疗效和预后均得到了显著改善。但术后血压不稳而引发的再出血不仅直接影响手术的成败，甚至危及患者生命。在上述原因中，第3-5条均为客观因素，手术因素可由术者提高手术技巧来减少发生率，因此术后维持血压平稳是预防术后二次出血的重点[3]。针对术后血压控制不稳的情况，该院采取了术后多学科协作管理的方法来稳定患者病情，减少再出血的发生率。

该院在实施高血压脑出血术后多学科協作管理前，多数手术病人术后均于手术室行麻醉复苏，拔除气管插管再送入病房，病房护理人手短缺，对患者监护细致程度不及ICU，可能出现脑出血术后患者病情变化而未能及时发现并处理，影响患者预后。该院实施高血压脑出血术后多学科协作管理，ICU与手术室设有专用通道，脑出血手术患者术毕，麻醉医生继续维持患者处于麻醉状态，由ICU病房医师携移动式病床、便携式呼吸机、输液泵接至ICU，转运途中镇静镇痛，控制血压，使患者带气管插管进入ICU病房，尽量减少血压波动。经实施上述综合措施后，该院高血压脑出血再出血发生率由2017年的1.11%（6/54）降低至2018年的66%（4/60），提高了高血压脑出血患者的救治成功率，改善了高血压脑出血患者的预后。

参考文献：

[1] 孙树杰，王心杰，陈血梅，等.高血压脑出血外科治疗现状及进展[J].大连医科大学学报[J].2000，22（4）：300-302

[2] 徐陶，甘辞海，滕明义，等.高血压脑出血术后镇静的临床 观 察[J]. 四川医学，2015，2.3（ 4） ： 533 - 535，536 .

[3] 任建军. 高血压脑出血术后再出血的临床探讨[J]. 中国实用神经疾病杂志， 201.1， 14（7）：53-54

[4] 孙耀辉， 黄健聪， 黄麟， et al. 高血压脑出血术后血压波动与再出血的关系[J]. 实用医学杂志， 201.1， 27（6）：1053-1055