经胸与经腹方式行贲门癌根治术的效果分析

柏启州，于珺，苟云久，贺生亮

甘肃省人民医院胸外科，兰州7300000

贲门癌属于常见的消化道恶性肿瘤，近年来发病率和病死率不断升高，由于其特殊的解剖位置及缺乏典型临床症状，多数患者发现病情时已处于晚期，造成贲门癌的切除率较低，预后较差[1-2]。外科手术是治疗贲门癌的常见措施，传统的贲门癌根治术主要包括经胸和经腹两种手术入路方式，临床应用各有优缺点，根据患者的适应证合理地选择手术路径，可以更加充分地暴露肿瘤位置，对于完整切除病变组织及彻底清扫淋巴结，降低术后并发症发生率，改善患者预后具有重要意义[3-4]。本研究分析实施经胸和经腹入路贲门癌根治术的92例贲门癌患者的病历资料，就手术治疗贲门癌的最佳路径进行探讨，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2011年1月至2013年12月甘肃省人民医院收治的贲门癌患者的病历资料。纳入标准：①经病理学检查确诊为贲门癌；②术前经影像学检查确认无其他部位转移或邻近器官侵犯；③病历资料完整且术后配合随访。排除标准：①既往存在腹部、胸部手术史或放疗史；②合并其他器官功能障碍。根据患者自身情况合理选择手术路径，经腹手术患者适应证：①高龄患者合并心肺功能障碍，不能耐受开胸手术；②肿瘤浸润深度≤2 cm；③超声检查未见明显胸下食管旁淋巴结及横膈膜淋巴结肿大。其余患者选择经胸入路手术。根据纳入排除标准，共纳入患者92例，其中经胸组患者49例，经腹组患者43例。两组患者临床特征比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）（表1），具有可比性。

表1 两组患者的基本临床特征

1.2 手术方法

经胸组：患者取右侧卧位，采用气管插管全身麻醉后进行手术治疗。左侧第7肋间切口入胸，游离食管下段，以裂孔为轴心打开膈肌，显露胃左血管及其周围淋巴结，充分游离近端胃，清扫其周围淋巴结，行近端胃或全胃及食管下段切除，食管下残端与胃远端吻合。手术完成，检查无渗血后放置引流管，缝合关闭手术切口。

经腹组：气管插管全身麻醉，取上腹正中左侧绕脐切口入腹，暴露患者膈下区，游离近端胃，清扫贲门右侧周围淋巴结，离断左右膈肌脚及迷走神经干，游离食管下段，在距离肿瘤至少3.0 cm处离断食管，清扫食管周围淋巴结，切除近端大部分胃组织或全胃及食管下段，进行后纵隔与食管吻合。

1.3 观察指标及随访

比较两组患者治疗效果。①手术相关指标：手术时间、术中出血量、切口长度、淋巴结清扫数目、胸腔淋巴结清扫数目、腹腔淋巴结清扫数目、切缘肿瘤残留率、手术根治率；②术后恢复指标：术后引流量、住院时间、住院费用；③术后并发症：吻合口瘘、切口感染、胸腔积液、胸腔感染、肺部感染等；④远期预后：随访3年，住院期间记录患者的各项指标，出院后主要采取电话访问的方式了解患者的远期预后情况，记录随访期间患者的生存情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0统计软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以例数和率（%）表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法；采用Kaplan-Meier法绘制生存曲线，Log-rank检验比较生存情况。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术相关指标的比较

经腹组患者手术时间、术中出血量均少于经胸组，淋巴结清扫数目、腹腔淋巴结清扫数目均多于经胸组，差异均有统计学意义（t=5.062、5.882、7.965、2.645，P＜0.05）；两组患者切口长度、胸腔淋巴结清扫数目、切缘肿瘤残留率、手术根治率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。（表2）

表2 两组患者手术相关指标

2.2 术后恢复指标的比较

经腹组患者术后引流量和住院费用均少于经胸组，住院时间短于经胸组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表3）

表3 两组患者术后恢复指标的比较

2.3 术后并发症发生情况的比较

经腹组患者术后肺部感染发生率低于经胸组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者术后胸腔积液、腹腔感染、切口感染、吻合口瘘发生率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。（表4）

表4 两组患者术后并发症发生情况的比较

2.4 生存情况的比较

经腹组患者围手术期死亡1例（2.33%），经胸组死亡2例（4.08%），两组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。生存分析结果显示，经胸组患者术后1年生存率为87.8%，2年生存率为65.3%，3年生存率为55.1%；经腹组患者术后1年生存率为86.0%，2年生存率为58.1%，3年生存率为46.5%；两组患者术后生存情况比较，差异无统计学意义（χ2=0.605，P=0.437）。（图1）

图1 经胸组（n=49）和经腹组（n=43）贲门癌根治术后患者生存曲线

3 讨论

贲门癌是指发生在胃贲门部的恶性肿瘤，由于其解剖位置的特殊性，淋巴结转移区域涉及腹腔和胸腔，因此在切除肿瘤的同时，应行扩大淋巴结清扫[5-6]。贲门癌转移的双向性导致了手术路径选择的多样性，目前，贲门癌手术治疗路径主要包括经胸、经腹或胸腹联合切口，但无论选择何种手术路径，都应在确保肿瘤彻底根除的前提下，重视术后并发症预防和术后恢复情况[7-8]。

淋巴结清扫的遗漏容易导致肿瘤局部复发和转移，因此淋巴结的清扫是贲门癌根治术的关键，早中期贲门癌先向腹腔淋巴结转移，晚期贲门癌向胸腔淋巴结转移，故主要以腹腔转移为主，这就要求手术的大部分操作应在腹腔内进行[9]。经胸手术于左胸后外侧第7肋间进行切口，有利于胸腔淋巴结的充分暴露和彻底清扫，但切口位置限制了腹腔暴露，增加了腹腔内操作的局限性，不利于腹腔内淋巴结清扫及病变组织联合切除。经腹手术有利于暴露手术视野，方便彻底清扫腹腔内淋巴结，对于联合腹部脏器的切除以及后期消化道重建具有重要意义。本研究结果显示，经腹组患者淋巴结清扫数目多于经胸组，表明经腹入路具有手术视野暴露更为开阔和清晰的优点，为清扫腹腔淋巴结提供便利，具有更为彻底清扫淋巴结的优势；但经腹方式对于游离食管下段以及清扫胸腔淋巴结较困难，尤其肿瘤侵犯食管下段更为困难，此种情况选择经胸方式更为适当。对患者进行为期3年的随访，结果表明两组患者术后生存情况比较，差异无统计学意义，这与仲卫东等[10]的研究结果一致。两组患者切口长度、切缘肿瘤残留率、手术根治率及围手术期死亡率比较，差异均无统计学意义，表明经腹和经胸手术均可以达到肿瘤根治标准，这与国内学者研究结果相似，从而证实了两种路径手术治疗的临床有效性[11-12]。经胸入路手术较为复杂，对患者造成创伤较大，术中胸腔内生理性负压消失，对呼吸系统影响明显；同时由于术中机械压迫和刺激，使心肺功能受到一定的损伤。在本研究中，经腹组患者手术时间、术中出血量均少于经胸组，肺部感染发生率低于经胸组，表明经腹手术可以减轻手术创伤，对心肺功能影响较小，这对于加快患者术后恢复进程具有重要意义。经腹组患者术后引流量和住院费用均少于经胸组，住院时间短于经胸组也说明了这一点，这与国内一些学者的研究结果相符[13-14]。综上所述，经腹入路行贲门癌根治术较经胸入路手术的淋巴结清扫更为彻底，肺部感染发生率低，术后恢复时间短，具有较好的临床疗效。术前要对患者进行充分的手术评估，根据患者的具体情况选择合适的手术路径，提高肿瘤的根治率，减少术后并发症的发生，改善患者预后。