图像引导大分割调强放疗同步化疗治疗局部晚期非小细胞肺癌患者的疗效分析

林保光，王永才

北部战区总医院和平院区放射治疗科，沈阳1100000

肺癌为中国常见的一种恶性肿瘤，其发病率居所有肿瘤的第1位。非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）是肺癌最常见的病理类型，约占所有肺癌的80%[1]。由于肺癌早期缺乏典型临床症状，临床诊断较为困难，因而绝大多数患者首次确诊时便已处于晚期阶段，错过了最佳的手术治疗时机[2]。目前，同步放化疗方案是临床治疗局部晚期NSCLC的常用手段。相关研究表明，同步放化疗在提高晚期NSCLC患者局部控制率及生存率等方面具有积极作用，其可作为晚期NSCLC患者的首选治疗方案[3]。但随着医学水平和微创技术的不断发展，图像引导放疗在临床上的应用日益广泛，为大分割调强放疗提供了技术支持，在医学界备受关注[4]。本研究对90例局部晚期NSCLC患者进行研究，旨在进一步明确图像引导大分割调强放疗同步化疗对局部晚期NSCLC患者的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年6月至2018年6月北部战区总医院和平院区收治的局部晚期NSCLC患者。纳入标准：①经病理检查及纤维支气管镜检查确诊为局部晚期NSCLC；②年龄≥30岁；③TNM分期为Ⅲa～Ⅲb期；④卡氏评分≥70分；⑤病历资料完整。排除标准：①合并其他恶性肿瘤；②合并严重心、肝、肾等重要脏器功能不全；③伴血液性疾病；④伴其他严重内科疾病。根据纳入和排除标准，本研究共纳入局部晚期NSCLC患者90例。根据治疗方法不同将患者分为对照组和研究组，对照组患者48例，行常规分割的三维适形放疗同步化疗治疗；研究组患者42例，行图像引导大分割调强放疗同步化疗治疗。两组患者的性别、年龄、肿瘤类型、肿瘤分期、分化程度比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）（表1），具有可比性。

表1 两组患者的基本临床特征

1.2 治疗方法

患者取仰卧位，采用电子计算机断层扫描进行病灶的模拟定位，扫描层厚5 mm，扫描范围自环状软骨至肋膈角，行无间隔扫描，随后将图像上传至三维放疗计划系统中，由本院两名经验丰富的放疗科医师对靶区进行勾画，并设计放疗计划。对照组患者实施常规分割的三维适形放疗，照射剂量为每次2 Gy，每周5次，维持照射总剂量为66 Gy。研究组患者实施图像引导大分割调强放疗治疗，大体肿瘤体积（gross tumor volume，GTV）包含肺内原发灶、同侧肺门及纵隔转移淋巴结；照射淋巴结引流区，其中计划靶区（planning target volume，PTV）将GTV外扩约9 mm，采用90%等剂量线将PTV包绕。各器官的放疗剂量设置：双肺V5＜63%，V20＜30%，V30＜20%；脊髓1 cc＜45 Gy；心脏V30＜40%；食管V50＜50%，其中病灶的放疗总剂量为60～72 Gy，每次3 Gy，每周5次。两组患者放疗的同时均同步进行化疗治疗，化疗方案：第1天，500 mg/m2注射用培美曲塞二钠，静脉滴注；第1～3天，25 mg/m2顺铂，静脉滴注；21天为1个治疗周期，共治疗2个周期。

1.3 观察指标及评价标准

观察并比较两组患者的临床疗效、治疗前后血清肿瘤标志物水平、不良反应发生情况及生存情况。

采用世界卫生组织（World Health Organization，WHO）实体瘤疗效评价标准[5]对两组患者治疗后2周的临床疗效进行评价：完全缓解（CR），已知病灶完全消失，且至少维持4周；部分缓解（PR），肿瘤最大直径和最大垂直直径乘积缩小＞50%，且至少维持4周；疾病稳定（SD），肿瘤最大直径和最大垂直直径乘积缩小≤50%或增大≤25%，且至少维持4周；疾病进展（PD），肿瘤最大直径和最大垂直直径乘积增大＞25%；总有效率=（CR+PR）例数/总例数×100%。采用酶联免疫吸附法检测了血清血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）水平；采用化学发光法检测了血清癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）水平。治疗结束后，采用电话或复诊的方式对两组患者进行了为期1年的随访，观察并记录患者的生存情况。

1.4 统计学分析

采用SPSS 19.0统计软件对数据进行分析。计数资料以例数和率（%）表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法；计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验，组内比较采用配对t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效的比较

研究组患者的治疗总有效率为78.6%（33/42），高于对照组患者的54.2%（26/48），差异有统计学意义（χ2=5.908，P=0.015）。（表2）

表2 两组患者的临床疗效[ n（%）]*

2.2 血清肿瘤标志物水平的比较

治疗前，两组患者的血清VEGF、CEA水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组患者的血清VEGF、CEA水平均较本组治疗前降低，差异均有统计学意义（P＜0.05）；治疗后，研究组患者的血清VEGF、CEA水平均低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表3）

表3 两组患者治疗前后血清肿瘤标志物水平的比较（± s）

表3 两组患者治疗前后血清肿瘤标志物水平的比较（± s）

注：a与本组治疗前比较，P＜0.05；b与治疗后对照组比较，P＜0.05

指标VEGF（pg/ml）CEA（μg/L）治疗前治疗后治疗前治疗后173.79±18.08 92.76±14.90a b 40.23±4.56 18.12±3.11a b 174.02±18.10 115.57±11.26a 41.01±4.29 22.48±4.01a时间研究组（n=42）对照组（n=48）

2.3 不良反应发生率的比较

研究组患者的总不良反应发生率为57.1%（24/42），低于对照组患者的64.6%（31/48），但差异无统计学意义（χ2=0.522，P=0.470）。两组患者放射性食管炎、放射性肺炎、肝功能不全、恶心呕吐、白细胞减少、贫血的发生率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。（表4）]

表4 两组患者的不良反应发生情况[ n（%）

2.4 生存情况的比较

截至随访结束，研究组患者的1年生存率为88.1%（37/42），高于对照组患者的68.8%（33/48），差异有统计学意义（χ2=4.850，P=0.028）。

3 讨论

目前，肺癌的发病率呈逐年增加趋势，NSCLC是肺癌的主要病理类型，且90%以上为鳞状细胞癌。多数局部晚期NSCLC患者确诊时便已失去了手术指征[6]，而临床对于局部晚期NSCLC同步放化疗的最佳联合治疗方案尚缺乏统一定论，因此如何在提高同步放化疗方案治疗效果的同时降低不良反应发生率，仍是局部晚期NSCLC治疗领域的一个重要研究方向[7]。

相关研究表明，增加放疗药物的总剂量可以有效提高肺癌患者的局部控制率[8]。针对早期肺癌患者，临床主要采用放疗总剂量为70 Gy的常规分割的三维适形放疗方案进行治疗，但残余的肿瘤细胞可出现加速再增殖，导致多数患者的局部控制情况较差，而加大放疗总剂量可以提高肿瘤患者的局部控制率，但该方法也延长了患者治疗时间，增加了患者的痛苦[9]。单纯放疗方案在晚期肿瘤患者中的应用存在一定局限性，近年来随着放化疗方案的不断优化，同步放化疗方案在肿瘤患者中的应用日益广泛，如文景丽等[10]研究表明，调强放疗同步化疗治疗局部晚期宫颈癌，虽未能提高患者的近期疗效，但急性不良反应发生率明显下降；另一项研究显示，图像引导大分割调强放疗同步每周多西他赛联合顺铂化疗治疗局部晚期NSCLC较单纯放疗更有效，患者对每周化疗方案的不良反应耐受性好，且放疗剂量提高到60 Gy同步化疗时也并未发现与化疗有关的死亡病例，对局部病灶控制以及症状控制效果好[11]。鉴于同步放化疗方案在诸多局部晚期肿瘤患者中的确切疗效，本研究探讨了图像引导大分割调强放疗同步化疗治疗局部晚期NSCLC患者的疗效，结果显示研究组患者的治疗总有效率高于对照组（P＜0.05）；治疗后，研究组患者的血清VEGF、CEA水平均低于对照组，且研究组患者的1年生存率高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。表明与常规分割三维适形放疗同步化疗治疗方案相比，图像引导大分割调强放疗同步化疗治疗局部晚期NSCLC患者的临床疗效明显提高，且可以调节患者的血清肿瘤标志物水平，提高患者的生存率，这与相关研究结果一致[12]。本研究中对照组患者采用常规分割的三维适形放疗同步化疗进行治疗，但患者的治疗效果明显低于研究组；研究组患者采用图像引导大分割调强放疗同步化疗进行治疗，该治疗方案主要是通过增加分割剂量从而减少放疗次数，有效提高肿瘤的生物等效剂量，从而提高患者的治疗效果，降低患者的血清肿瘤标志物（VEGF、CEA）水平，缩短患者的放疗总时间，有效避免治疗期间肿瘤细胞出现加速再增殖和致死性损伤修复等病理过程。对照组患者治疗期间增加了化疗药物剂量，导致患者的治疗时间延长，因此研究组在临床疗效、调节肿瘤标志物水平和生存率方面的积极作用较对照组更具优势。本研究结果发现，两组患者的不良反应发生率比较，差异无统计学意义，主要是因为研究组患者采用图像引导放疗技术，即每次大分割放疗前均行锥形束电子计算机断层扫描继而纠正摆位误差，摆位误差（前后、左右、头脚三个方向上）控制在2 mm以内，最大程度地降低了正常组织的受照射面积，因此在提高临床疗效的同时并未增加化疗药物引起的不良反应。

综上所述，图像引导大分割调强放疗同步化疗治疗局部晚期NSCLC患者的临床疗效明确，在不增加不良反应发生率的同时可以有效提高患者的1年生存率，临床积极作用明显。