村医协会行业自治调查*

米术斌 王 芳 王经纬 马 超 梁 莉

行业自治，也称行业自律，是指国家或地方政府授权，由执业人员民主选举产生协会组织，制定相关行业行为规范，对行业进行自我管理、约束、监督和服务的制度。行业自治内容包括行业专业教育、培训和互助，管理不合格和不道德的行为，开展同行评议和监督。2015年4月26日，中国医师协会乡村医生分会(以下简称“村医协会”)在北京成立，村医协会旨在推动乡村医生(以下简称“村医”)队伍的发展，加强村医的教育、培训、互助及考核等工作，对村医开展评议和监督。为了解河北省村医协会组织下村医开展行业自治情况，现对河北省村医协会及行业评议、监督情况进行调查，促进河北省村医行业健康发展。

1 对象和方法

1.1 对象

采用分层抽样，每阶段用抽签的方法随机抽取较小的单元，在河北省11个地级市中抽取5个市(石家庄、廊坊、秦皇岛、衡水、承德)，每个市抽取2个县共抽取10个县，每个县抽取2个乡镇共抽取20个乡镇，选取在编的共800名村医进行问卷调查，回收有效问卷共733份，回收有效率为91.6%。

1.2 方法

1.2.1 调查方法

调查问卷自行设计，通过专家咨询，经预调查检验问卷的可操作性和科学性，并进行了效度和信度检验，问卷内容效度为0.96，信度Cronbach's ɑ系数为0.86，信效度均较好。被调查村医集中在会议室，由统一培训的调查员发放问卷进行调查，现场回收问卷。内容包括村医基本情况，村医协会情况，行业互助、行业自治等情况。

1.2.2 质量控制

本调查在河北省卫计委、各市卫计委组织下完成，调查员统一培训，采取集中式现场调查，并统一核查及时查漏补缺，调查结束由2名录入员进行录入并核对，保证数据准确性。

1.2.3 数据处理

数据采用SPSS 19.0录入建库并进行分析处理。计数资料用率或构成比描述，是否愿意参加村医协会进行多元Logistic回归分析。

2 结果

2.1 村医基本情况

共调查村医733人，男性522人，女性211人；年龄以40岁～60岁为主，共343人，占46.8%；学历以中专为主，共429人，占58.5%。见表1。

表1村医基本情况

项目人数比例(%)性别 男52271.2 女21128.8年龄(岁) 20～23231.7 40～34346.8 60～15821.5学历 高中及以下729.8 中专42958.5 大专21929.9 大学本科131.8工作年限(年) 10年以下7510.2 10～22731.0 20～16021.8 30～13017.7 40～14119.3地区 山区32944.9 平原31543.0 沿海8912.1执业(助理)医师证 无43959.9 有29440.1

2.2 村医协会情况调查

2.2.1 村医协会认知调查

村医协会了解情况调查显示，村医对村医协会了解较少，仅有27.7%了解；村医协会指导工作调查显示效果一般，仅42.2%表示效果好，有39.0%的村医表示未得到过指导，见表2。

表2村医对有关协会(医学会)了解情况

项目人数比例(%)您了解村医协会吗 了解20327.7 不了解30341.3 没听说过22731.0您认为协会(村医学会)指导您工作的效果怎样 效果好30942.2 效果一般11916.2 效果不好192.6 从未得到过指导28639.0

2.2.2 参加村医协会及影响因素调查

调查显示，有175人(占23.9%)参加了村医协会组织，558人(占76.1%)未参加协会组织。对是否愿意参加村医协会以及村医的基本特征：年龄、学历、每周工作天数、每天工作时长等因素进行Logistic回归分析，模型χ2检验有统计学意义(P<0.05)，表明此模型拟合优度较好。得出年龄、学历、每周工作天数、每天工作时长、负责村民人数是村医参加行业组织的影响因素。其中，年龄越大、每周工作天数越多、负责村民越多的村医更愿意参加行业组织医学会，学历高、每天工作时间长的村医不愿意参加行业组织医学会。见表3。

村医协会调查结果表明，村医参加村医协会较少，不了解协会，协会指导工作效果也不高。

2.3 村医协会协助情况

2.3.1 互助情况调查

村医间互助调查显示共有95.5%的村医同意村医间应该互助，共有92.2%的村医认为遇到专业问题能及时得到帮助，可见村医对互助较赞同。见表4。

2.3.2 专业知识咨询调查

村医遇到不懂的专业知识进行咨询调查(多选)，显示有38.2%的村医表示会向其他村医咨询，有67.3%的村医表示会向乡镇卫生院或县医院医生咨询，有54.3%的村医表示会向关系好的医生朋友咨询，有41.2%的村医表示会向培训机构老师咨询，有3.4%的村医表示谁也不问，见表5。

协助情况调查表明，村医遇到问题乐于寻求帮助，较同意村医间互助帮助解决专业问题。

2.4 村医协会自治的认知和态度

同行之间评议和监督重要性的调查显示，有56.6%的村医认为同行评议重要，79.7%的村医表示同行监督重要，可见村医对同行评议和监督重要性的认知不高。见表6。

村医定期接受专业技术考核评估调查显示，共92.9%的村医表示同意，可见村医对技术考核较认可；发现其他村医发生医疗事故或不能胜任工作向管理部门汇报的调查显示，9.8%的村医表示非常同意，47.2%的村医表示同意，28.6%的村医表示说不清，14.4%的村医不同意。可见，村医对同行工作监督和医疗事故上报认可度不高，缺乏主见。见表7。

表3村医协会Logistic回归分析

变量βSbWaldχ2P值OR值OR值95%CI年龄(岁)0.4560.09523.1330.0001.5781.31～1.90学历-0.2930.1146.5850.0100.7460.60～0.93每周工作天数(天)0.3160.1623.7920.0521.3721.00～1.89每天工作时长(时)-0.3440.1287.1830.0070.7090.55～0.91负责村民人数0.1500.0665.2570.0221.1621.02～1.32常量-2.1710.7139.2750.0020.114

注：负二倍对数似然值为768.26；模型χ2检验值为37.50；卡克斯-史奈尔决定系数为0.050

表4村医互助情况调查

行业态度非常同意人数百分比(%)同意人数百分比(%)说不清人数百分比(%)不同意人数百分比(%)非常不同意人数百分比(%)村医间互助24333.245762.3263.571.000.0村医遇到专业问题能及时得到帮助23832.443859.8192.6273.7111.5

表5村医知识咨询情况

遇到专业不懂知识您会问谁(多选)其他村医乡镇卫生院或县医院医生关系好的医生朋友培训机构的老师谁也不问没有必要谁也不问没有人能帮助你人数2804933983021015百分比(%)38.267.354.341.21.42.0

表6村医对评议和监督的认知

同行评议监督态度重要人数百分比(%)一般人数百分比(%)不重要人数百分比(%)无法评价人数百分比(%)您认为同行之间评议重要吗41556.615921.7598.110013.6你认为对村医的工作进行监督重要吗58479.78411.5314.2344.6

表7村医对技术考核及行业监督的态度

行业态度非常同意人数百分比(%)同意人数百分比(%)说不清人数百分比(%)不同意人数百分比(%)非常不同意人数百分比(%)村医定期接受专业技术考核评估25234.442958.5152.0273.7101.4发现其他村医发生医疗事故或不能胜任工作向管理部门汇报729.834647.221028.69513.0101.4

由谁来监督村医工作最有效调查显示，大多村医认为由乡镇卫生院或卫生行政部门来监督工作，仅3.0%认为由同行村医来监督工作。见表8。

表8村医对监督主体的认知

您认为由谁来监督村医工作最有效卫生行政部门乡镇卫生院其他村医媒体其他人数19947822826百分比(%)27.265.23.01.13.5

上述调查表明，村医对村医协会自治的认可度不高，对同行评议和监督重要性认识不高，对自治的认知存在偏差，大多认为上一级是监督主体，村医自己不是监督者。

2.5 村医协会自治开展情况及评价

同行评议开展情况调查显示，共63.3%的村医表示接受过评议，有36.7%的村医表示从未受到评议或不清楚；同行监督调查显示，共62.5%的村医表示接受过同行监督，有37.5%的村医表示从未接受过监督或不清楚，可见评议和监督开展较少。见表9。

是否愿意接受行业监督的调查显示，有558人(占76.1%)表示喜欢或愿意接受别人监督，175人(占23.9%)不喜欢别人监督。对其他村医监督自己工作效果的调查显示，共61.7%的村医评价较好，38.3%的村医表示一般或不好。见表10。

表9同行评价和工作监督在村医中开展情况

同行评议监督情况经常人数百分比(%)有时人数百分比(%)偶尔人数百分比(%)从未人数百分比(%)不清楚人数百分比(%)您接受过其他医生的评议吗577.825634.915120.615521.111415.6您的工作有没有得到其他医生的监督22831.115421.07610.48511.619025.9

表10村医对工作监督的评价

您认为其他医生监督您的工作效果好吗非常好比较好效果一般比较不好非常不好人数1263262142344百分比(%)17.244.529.23.16.0

为了了解村医在自治实践中履行情况，问卷中设置了场景案例：如果您发现某村医在向病人推销某种治疗高血压的药，而据您了解，这种药不仅贵而且效果不好，通常情况下您会怎么做？调查显示，共91.0%的村医表示会采取不同措施进行制止，仅9.0%的村医表示不会去管。见表11。

表11村医的监督意识调查

您发现某村医向病人或村民推销价格贵且效果不好的高血压药时及时和这名村医沟通,请他停止这么做,如果不听就由他去及时和这名村医沟通,请他停止这么做,如果不听就向有关部门反映直接到相关部门反映告诉村民不要听该村医的不管他,随他去人数1772984914366百分比(%)24.140.76.719.59.0

上述自治开展情况及评价调查表明，村医对评议和监督效果有一定认可；场景案例调查表明，村医对行业中不良行为具有监督意识，但实际开展监督和接受监督较低。

3 讨论

有报道指出，卫生行业管理与监督不到位是导致医生职业道德滑坡的重要原因[1]。因此，加强村医协会行业自治十分重要，是提高广大村医工作能力、服务态度、职业道德水平的有效手段和重要力量，是增强村医职业责任和对村民负责的有力保证。本次调查得出乡村医生对村医协会了解较少，参加率较低，村医协会没有有效组织村医开展行业自治，村医对自治态度认知也较低，相互评议和监督缺失，仅7.8%的村医经常得到同行评议，31.1%的村医常得到同行监督。分析原因如下。

第一，村医协会建设缺乏，未能发挥协会功能。村医协会是对村医进行管理、约束、服务、协助的行业组织，在行业自治中具有主导作用，是行业自治真正开展的有效保障。协会对行业内的村医以及卫生服务机构进行同步规范，提高行业自律意识，构建行业自律机制，开展行业自律行动，并促进相互协助。本调查显示，参加村医协会的村医仅占23.9%，有72.3%的村医不了解或没有听说过村医协会，有39.0%的村医未得到村医协会指导，仅42.2%的村医认为村医协会指导工作效果好；互助情况调查显示，村医乐于寻求帮助，有相互协助的意愿；因此应积极建设和发展村医协会，有序引导村医入会，推动行业自治和行业协助。

第二，村医对于监督主体认知存在偏差。行业自治中同行监督是在日常工作中随时进行的，渗透于工作中的每个细节，有利于规范开展工作，及时避免可能出现的疏漏和错误，乡村医院由于特殊的地理位置，较缺乏上级部门的管理，更得不到卫生行政部门或乡镇卫生院等的评议和监督，因此同行监督应该是村医作为监督主体执行监督。本调查显示，92.4%的村医认为监督应由上级行政或卫生单位来执行，仅3.0%的村医认为应由村医来监督工作。

第三，行业自治未能真正发挥作用。村医行业自治的相互评议和监督开展较少，接受评议和监督不普遍，仅有7.8%和31.1%的村医表示经常受到评议和监督，36.7%和37.5%从未得到评议和监督，当发现村医发生医疗事故或不能胜任工作时，有43.0%的村医说不清或不同意向管理部门汇报；调查还显示，有38.3%的村医认为其他医生监督自己的工作效果一般或不好。可见，行业自治未能全面开展和充分发挥作用，因此村医也未充分感受到行业自治带来的效果。

综上，村医行业自治开展还有待发展和提高，应积极做好村医协会的建设和发展，鼓励督促村医加入协会，重视新入职村医，通过村医协会这个平台，提高村医对行业自治的认知，引导和督促村医开展评议和监督，实现村医行业自治，在村医协会的组织下促进村医间相互协助，增进村医间的信息交流与互助，增进医疗技术风险决策的民主性和科学性[2]，促进乡村医学科学技术的繁荣和发展，为村医行业健康发展提供持续保障。

4 建议

第一，明确村医协会的宗旨、地位和职能。村医协会的建立能有效引导和促进村医间相互交流与协助，开展相互评价与监督并实施行业惩戒；通过交流与协助满足会员对医学知识和信息的需求，保证个人和团队的服务水平不断优化，提高服务村民的质量和水平；通过惩戒，能树立起协会的权威，惩戒处分权[3-4]是协会规范制定权的必然要求，也是行业规范顺利实施的制度保证[5]。对违规者的惩戒可维护会员的集体利益，保障会员的合法权益，增强村医协会的凝聚力和影响力，提高协会在村医中的地位，更是对会员实施监督的体现。

第二，加强村医协会建设，实现村医行业自治。村医协会的一个重要任务和功能是开展高质量的学术活动，通过学术活动起到对协会的宣传作用，提高协会的知晓率、入会率和权威性，促进村医特别是刚入职村医的入会，培养村医的责任意识和监督意识，明确村医的行业监督主体地位，调动村医开展行业自治的积极性和主动性；通过村医协会建立起村医间相互协助、交流、评议、监督的桥梁，引导村医自觉开展行业自治。

第三，建立完善的考核评估制度和方法。考核评估的目标是促进村医职业技术水平的不断提高，《国务院办公厅关于进一步加强乡村医生队伍建设的实施意见》中指出，要规范开展乡村医生考核，并把考核结果作为乡村医生执业注册和财政补助的主要依据。只有科学规范的标准才能调动村医的工作积极性，对村医工作产生积极有效的引导作用，村医协会能真正发挥评议和监督效果，实现行业自治。