睑板腺功能障碍的中医证素特征研究

杨悦 ，肖国武 ，林颖

睑板腺功能障碍(meibomian gland dysfunction,MGD)是指睑板腺腺体退化、腺体炎症、腺体末端堵塞使其分泌脂质的量与质发生异常改变，是一种慢性、弥漫性、非特异性炎症，其发病机制繁多而复杂，包括感染性、血管性、激素性、免疫性等。MGD降低泪膜稳定性，出现眼部干涩、刺痛、红痒、畏光、粘腻感、异物感、灼热感、视觉质量下降及视疲劳等症状[1]，是干眼症、睑缘炎、睑缘炎相关性角结膜病变(blepharokeratoconjunctivitis，BKC)等的最主要病因之一。Horwath-Winter等[2]报道非干燥综合征引起的干眼中87%由MGD引起,在亚洲MGD患病率可高达70%[3-4]。在我国MGD为主要病因的干眼症患者占总干眼症患者的65%,与MGD相关的干眼症患者量则高达总量的85%[5]，Lin等[6]发现MGD导致的干眼症在中国台湾地区的发病率为57%～62%。而全球干眼症、睑缘炎已超过30%[7-8]，这其中更有一半以上的患者出现BKC改变[9]。探寻MGD的病机及治疗方法已成为当前研究的热点。目前国内外MGD的治疗方法主要有抗生素、糖皮质激素、人工泪液、乙酰半胱氨酸、ω-3脂肪酸、P2Y2受体激动剂、除螨、热敷清洁、睑板腺按摩疏通、强脉冲光、中医针刺及雷火灸、中药雾化及熏蒸、中药内服等治疗[10-11]。

中医学上，MGD归于白涩病、睑弦赤烂等范畴[12]，证型上多为胞睑风热外袭，腠理开疏伤津；肺气郁结、卫表不宣、化燥伤津而致肺阴不足；风热侵目，疫邪留停、余热未尽而致邪热留恋[13]。MGD 症状体征复杂多样，中医方面没有统一的对MGD病机的认识，辨证有异，治则各异，缺少规范的中医辨证论治标准，且白涩病、睑弦赤烂等常常掩盖了MGD的辨证分型论治，忽视了其共同的睑板腺功能异常的病因病机基础。本课题欲运用证素辨证方法，研究MGD中医证素的特征，初步明确MGD的中医病位及病性特点，为MGD中医辨证论治规范化、标准化提供参考凭据，提高中医眼科治疗MGD的系统性、准确性和疗效。

1 对象和方法

1.1 对象

收集2018年2月—2018年7月就诊于福州东南眼科医院(金山新院)门诊，经检查确诊为MGD的患者300名，其中男性139例，女性161例，年龄20～60岁。

1.2 诊断标准、纳入标准及排除标准

诊断标准：（1）患者主诉眼干燥、涩痛、刺痛、红痒、粘腻感、异物感、灼热感、视疲劳及视物轻度模糊等症状。（2）裂隙灯下可有睑缘充血、不规则肥厚，可有腺体末端口突出或（和）固态分泌物栓塞、周边毛细血管扩张，脂质质量混浊或量少，色黄或淡黄，可呈牙膏状、泡沫状，睑结膜充血，可见囊肿及结石，角膜上皮粗糙或荧光染色阳性[14]。（3）Oculus keratograph眼表综合分析仪检测发现睑板腺腺体迂曲、扩张、萎缩或颗粒样改变，腺口阻塞或（和）突出，泪河高度(tear meniscus height,TMH)＜0.2 mm，平均泪膜破裂时间（tear break-up time,BUT）＜14 s并结合患者症状、体征[15]。

纳入标准：（1）符合上述MGD的诊断标准；（2）年龄20～60岁的患者；（3）对本研究知情同意并签订同意书的患者。

排除标准：（1）严重的结膜炎、严重的角膜炎、严重的睑缘炎、青光眼及眼部术后患者；（2）有恶性肿瘤、急性感染性疾病、严重系统性疾病、重要脏器病变及慢性疾病、传染性疾病等的患者；（3）精神异常不能配合及长期服用镇静精神类药物的患者；（4）孕妇及哺乳期妇女。

1.3 研究方法

中医症候采集：由主治医师以上级别中医眼科医师，参照《中医眼科学》[12]和《中医诊断与鉴别诊断》[16]收集记录门诊符合标准的MGD患者的四诊资料。

证素分析：根据朱文锋《证素辨证学》[17]累加各个患者中医症候的证素权值积分，症候为主诉或重时乘以1.5，症候轻时乘以0.7，100为阈值，证素权值积分≥100即为辨证要素，权值积分≥150即为严重辨证要素。

1.4 统计学方法

采用SPSS18.0统计软件录入权值阈值超过100的病性、病位证素权值，计数资料采用频率统计表示。

2 结果

2.1 MGD患者病位证素特征

记录权值积分≥100的病位证素共5种，分别为脾、胃、肝、肾、表，共计频次334，每个患者的病位证素种类≥1种，其中脾、胃、肝出现频次比例＞10%，三种证素占总病位证素频次91.82%，脾的频次最高，其余病位证素按频次从高到低依次为胃、肝、表、肾。记录权值≥150的严重病位证素共4种，按频次降序依次为脾、表、肝、胃。五脏病位证素频次占75.45%，六腑证素占18.18%，表里证素占6.37%（表 1）。

表1 睑板腺功能障碍患者病位证素特征

2.2 MGD患者病性证素特征

记录权值积分≥100的病位证素共8种，分别为风、湿、火、燥、气虚、阴虚、血虚、血热，共计频次439，每个患者的病位证素种类≥1种，其中湿、火、气虚出现频次比例＞10%，三者占总病位证素频次86.44%，湿的频次最高，其余病位证素按频次从高到低依次为火、气虚、血虚、风、燥、阴虚、血热。记录权值≥150的严重病性证素共5种，按频次降序依次为湿、气虚、火、血虚、风。实性病性证素5种，频次占75.63%，虚性证素3种，频次占25.37%（表2）。

表2 睑板腺功能障碍患者病性证素特征

2.3 MGD患者病位证素与病性证素组合特征

各个患者病位和病性证素组合频率按降序 （表3），将证素有机结合得出证名诊断，其中脾+湿、脾+气虚、脾+湿+火、脾+胃+湿+火、肝+火、气虚+血虚、脾+胃+湿、表+风+火这8种病位病性证素组合占总患者90.33%，是睑板腺功能障碍常见证型。MGD病位证素多为不超过2种，3种以上病位证素少见，单一病位证素中脾虚湿困、脾气虚弱、湿热蕴脾、肝火上炎最为常见，双病位证素中脾胃湿热、湿困脾胃多见，无病位证素中常见气血两虚，脾与湿、火及气虚联系紧密，胃与湿及火关系密切，肝与火组合常见；病性证素多为1～2种，单一病性证素中常见脾虚湿困、脾气虚弱、肝火上炎、湿困脾胃，双病性证素中常见湿热蕴脾、脾胃湿热、气血两虚、风热外袭，湿与脾胃关系密切，火与脾胃肝组合常见，气虚和脾相关，风和表常同时出现，气虚血虚可单独出现。

表3 病位和病性证素组合特征

3 讨论

3.1 睑板腺功能障碍病位证素特征

从上述结果得出MGD常见病位证素按频率为脾、胃、肝，其中脾最高，严重病位证素亦是脾明显高于其他病位证素。《证治准绳》记载了眼部肉轮与脾相关，乃“中央戊己辰戍丑未之土，脾主肉，故曰肉轮”。足太阴目病辨证要点表现为：太阴目病，脾气不运，胃家不实，头痛如压，肉轮浮肿而软或红肿硬而干烂结痂，梗痛羞明，多眵多泪，气轮血丝细碎，脾胃不能运化水湿，阳气受抑不能升，气机遏郁不畅，睑腺阴浊难降而阻塞。足太阴经气不足，脾不能化生气血，不能润养肉轮胞睑，致使睑脂量少瘀阻。五轮学说结合《医学入门》记载，胞睑属“肉轮”，上胞睑属脾，下胞睑属胃，而MGD病位在胞睑，说明其与脾胃功能失调关系紧密。《素问·至真要大论》“诸湿肿满,皆属于脾”说明了睑脂浑浊、腺口阻塞臃肿与脾有关。《审视瑶函》所云：“夫目之有轮，各应乎脏，脏有所病，必现于轮……脾有病则发于肉轮”。脾为后天之本，与MGD关系密切，《兰室秘藏》曰：“五脏六腑之精气，皆禀受于脾，上贯于目”。李东垣脾胃学说中也提到脾有病变则五脏之精无法上归于目。《眼科开光易简秘本》中记载着“下乃脾脏之病，见于下睑，如红筋壅盛，而大小眦与上胞，淡淡红筋，是脾脏之病，宜用脾经之药”，说明了睑缘充血要从脾论治。王学珍等[18]发现MGD大多兼有脾胃病,以健脾益气补血为主。赵培源等[19]认为水湿所致脾虚湿盛常见于足太阴目病。姚芳蔚[20]认为眼干涩疲劳，睁眼困难，不能久视，头晕眼花，可由脾胃运化功能下降引起。这些都揭示出脾和MGD之间的重要联系。

MGD与胃关系密切。眼分八廓，分属于脏腑，而八廓的定位，普遍认为分属于六腑及心包命门。《证治准绳》、《龙树眼论》等认为地廓为上下胞睑，分属胃，又名水谷廓。“阳明目病，胃家之证实，阳热之气极盛，肉轮红赤肿硬……热上遏于睑腺，蕴结睑脂津液而阻塞，因此当辨为阳明目病”，说明了MGD眼睑红肿痛，睑脂浑浊或阻塞，结膜充血，分泌物多且黄，畏光流泪刺痛，眶周疼痛等症状都与胃有着密不可分的关系。

MGD与肝有重要联系。厥阴目病，逆阴而阳，阴尽阳生，阳热之气上逆则，头痛如劈，眼胀目痛，波及眼眶，风轮起翳，白睛红赤，目碜涩痛，眼目涩痒。朱震亨有云“实者眼目肿痛，肝经风热之甚也”，解释了睑板腺阻塞致眼睑肿痛可由肝经风热所致，当散肝经风热；《目病诸候》里“目涩候”说明了目为脏腑精华及经脉聚集之处，肝热肝风可致上液之道病变，使睑板腺功能异常而引起眼干涩灼热疼痛；《龙树菩萨眼论》记载：“若眼因劳乏，眼即赤痛泪出，或睛痛，有时发动，乍好乍恶，或时生翳者，名为劳热，从肝鬲虚热，兼风所起，宜急疗之，跟脚渐牢，即难驱遣”，记述了眼疲劳，肝虚火上炎睑脂引起反复发作的眼灼痛流泪；《黄帝内经》记载：“肝为泪，肝主泣”“肝主筋，而筋之精又为黑睛”“肝受血而能视”“肝和则能辨五色矣”这些都说明了眼是肝的官窍外候，肝与目之间病理生理联系紧密；《龙树眼论》里“肝实热，则目痛如刺，目中多赤痛泪出”叙述了MGD睑弦赤烂、BKC等眼表红赤的病机；李建良等[21]亦认为中医清泻肝火结合人工泪液等治疗MGD引起的干眼症效果令人满意。

3.2 睑板腺功能障碍病性证素特征

本研究表明病性证素中虚实夹杂，以湿、火、气虚最常见，其中湿的频率最高，严重病性证素频率亦是湿最高。《审视瑶函》记载“不肿不赤，爽快不得，沙涩昏朦气分伏隐，脾肺湿热”说明MGD单纯眼干涩而不红肿属脾肺湿热；“赤烂者土木之病也，赤者木中火症，烂者土之湿症”说明MGD睑缘红赤甚或溃烂与脾湿肝热有关。上述证素中以脾湿为主，其运化水液功能异常会导致睑脂湿浊。火与MGD病理的联系密切。《素问玄机原病式》中认为火热一旦怫郁而致玄府郁闭，使气血津液不能升降，营卫不能外宣，就可因火热郁结的微甚而影响睑板腺功能，如张子和提出“目不因火则不病”；《银海指南》中强调“六淫致目病，以风火为多见，风或挟热，眵粘眊臊，赤肿羞明”。临床上运用清热润燥祛风疗法治疗MGD取得不错的疗效[22-24]。气虚对MGD影响巨大，《中医眼科学》中“气之与眼，作用甚大”，气虚若在脾，则中气不足，津液运化不利可加重上述湿浊；水谷不化，精少气衰，水谷精微无法化生为睑脂而引起MGD。血对眼有载气、养目的作用，气血生化同源，血为气母，能载气，气血津液同行于脉管内，遍布全身，通于五脏六腑，气血正常的输布不仅保证了眼目供血充足，还能使精气和津液更好地濡养眼目。《中国医学百科全书·中医眼科学》中将能往来出于眼目经络脉道的气和轻清精微，定义为真气真血，目之所以能视万物，辨五色，离不开体内真气真血的滋养。玄府是气出入升降的道路和门户，《中医眼科六经法要》提到玄府闭塞可致畏光羞明，而睑板腺亦包涵在玄府的概念之中。钟渠[25]认为玄府“轻则畏光流泪，重则盲而不见”、史金虎[26]认为“热气怫郁，气血虚弱等可使目中玄府闭塞”则是说明了睑板腺是玄府的延伸，而畏光流泪是MGD的常见症状，与玄府气机功能关系密切。

3.3 睑板腺功能障碍病位病性证素组合特征

MGD病位病性证素组合虚实夹杂，将证素有机结合后得出脾+湿即脾虚湿困出现频率最多，其他常见证名诊断有脾+气虚即脾气虚弱、脾+湿+火即湿热蕴脾、脾+胃+湿+火即脾胃湿热、肝+火即肝火上炎、气虚+血虚即气血两虚、脾+胃+湿即湿困脾胃、表+风+火即风热外袭。

综上所诉，MGD病位主要在脾、胃、肝，病性以湿、火、气虚为主，常见证型为脾气虚弱、湿热蕴脾、脾胃湿热、肝火上炎、气血两虚、湿困脾胃、风热外袭。脾气虚弱、湿热蕴结可能为最重要的病因病机，治疗原则应以健脾理气疏肝，清热利湿为主。MGD的证素特征在不同年龄、地域、季节节气可能有所不同，需要进一步调查探讨。