超声引导下胸椎旁神经阻滞在胸腔镜手术中的应用

胡俊峰 王强 陈磊 仇秋苹

【摘要】 目的 研究超声引导下胸椎旁神经阻滞在胸腔镜手术中的应用效果。方法 96例行胸腔镜手术患者， 随机分为观察组与对照组， 各48例。对照组采用阿片类药物静脉自控镇痛， 观察组采用超声引导下连续胸椎旁神经阻滞镇痛。对比两组患者术前及术后的炎性指标[白细胞介素-6 （IL-6）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）]水平、术后视觉模拟评分法（VAS）评分和不良反应发生情况。结果 术前， 两组患者的IL-6、TNF-α水平对比， 差异均无统计学意义（t=0.405、0.298， P=0.686、0.873>0.05）;术后6 h， 观察组IL-6、TNF-α水平均低于对照组， 差异均具有统计学意义（t=13.959、4.566， P=0.000、0.000<0.05）。对照组VAS评分为（3.91±0.65）分， 观察组VAS评分为（2.56±0.41）分， 观察组VAS评分低于对照组， 差异具有统计学意义（t=12.170， P=0.000<0.05）。观察组不良反应发生率6.25%低于对照组的20.83%， 差异具有统计学意义（χ2=4.360， P<0.05）。结论 在胸腔镜手术中应用超声引导下胸椎旁神经阻滞能够有效缓解患者疼痛， 减少炎症反应和不良反应发生情况， 有利于提高患者的治疗效果和生活质量， 具有临床应用价值。

【关键词】 超声引导;胸椎旁神经阻滞;胸腔镜手术

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.19.025

胸腔镜手术是近几年临床应用较为广泛的胸科手术治疗方法， 具有创伤小、术后恢复快等优点， 但术后仍存在剧烈的疼痛， 给患者的术后恢复和身心健康带来极大的影响。临床上常用的镇痛药物为阿片类药物， 能够缓解患者的疼痛， 但用药后患者易出现恶心、呕吐等不良反应， 效果欠佳;而超声引导下胸椎旁神经阻滞不仅可减轻患者的疼痛， 还能减少不良反应情况的发生[1]。本次研究对选取的本院行胸腔镜手术患者分别采用超声引导下胸椎旁神经阻滞镇痛与静脉泵注阿片类药物镇痛， 观察其应用效果， 报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选择本院在2016年10月～2018年12月收治的行胸腔镜手术患者96例， 将其随机分为观察组与对照组， 各48例。对照组中男28例， 女20例;年龄32～65岁， 平均年龄（42.86±7.52）岁;平均手术时长（89.36±11.69）min。观察组中男27例， 女21例;年龄31～66岁， 平均年龄（41.22±8.28）岁;平均手术时长（90.37±12.32）min。两组患者一般资料比较， 差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。排除标准：明确肺部恶性肿瘤患者， 严重心、肺、肝、肾功能不全患者， 呼吸系统感染患者， 慢性疼痛患者， 长期服用镇痛药物者， 局部麻醉药过敏者。

1. 2 方法 两组患者均采用双腔气管插管静吸复合全身麻醉。对照组患者采用阿片类药物静脉镇痛：舒芬太尼1 μg/（kg·d） 加托烷司琼6 mg稀释至100 ml， 背景剂量2 ml， 单次剂量2 ml， 锁定时间15 min， 维持48 h。观察组患者采用超声引导下连续胸椎旁神经阻滞镇痛：协助患者取健侧侧卧位， 对皮肤进行消毒后， 于手术切口肋间隙进行穿刺， 在超声引导下对横突、肋横突韧带定位， 沿外侧肋间将穿刺针刺入胸椎旁间隙， 注入0.375% 罗哌卡因15 ml， 药物注入时可看到胸膜下压， 局部麻醉药物在椎旁间隙内扩散， 随后置入导管2～3 cm， 回抽无血后退针固定导管， 待阻滞区域有明显麻木感后， 可认为神经阻滞效果显现;0.25%罗哌卡因100 ml， 背景剂量2 ml， 单次剂量2 ml， 锁定时间15 min， 维持时间48 h。

1. 3 观察指标 对比两组患者术前及术后6 h的IL-6、TNF-α水平、术后VAS评分以及不良反应发生情况。不良反应包括恶心呕吐、呼吸抑制、肺不张等[2]。

1. 4 统计学方法 采用SPSS20.0统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验;计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2. 1 两组患者术前及术后6 h的IL-6、TNF-α水平对比术前， 对照组IL-6水平为（64.53±7.83）pg/ml， 观察组IL-6水平为（63.91±7.14）pg/ml;对照组TNF-α水平为（1.02±0.83）ng/ml， 观察组TNF-α水平为（1.06±0.42）ng/ml。术后6 h， 对照组IL-6水平为（96.91±5.14）pg/ml， 观察组IL-6水平为（81.25±5.83）pg/ml;对照组TNF-α水平为（2.13±0.65）ng/ml， 观察组TNF-α水平为（1.62±0.42）ng/ml。术前， 两组患者的IL-6、TNF-α水平对比， 差异均无统计学意义（t=0.405、0.298， P=0.686、0.873>0.05）;术后6 h， 观察组IL-6、TNF-α水平均低于对照组， 差异均具有统计学意义 （t=13.959、4.566， P=0.000、0.000<0.05）。

2. 2 两组患者术后VAS评分对比 对照组VAS评分为（3.91±0.65）分， 观察组VAS评分为（2.56±0.41）分， 观察组VAS评分低于对照组， 差异具有统计学意义（t=12.170， P=0.000<0.05）。

2. 3 两组患者的不良反应发生情况对比 对照组患者中发生5例恶心呕吐、2例呼吸抑制、3例肺不张， 不良反应发生率为20.83%;观察组患者中发生2例恶心呕吐、1例肺不张， 不良反应发生率为6.25%。观察组不良反应发生率低于對照组， 差异具有统计学意义（χ2=4.360， P<0.05）。

3 討论

随着医疗技术的不断发展， 胸腔镜手术也应运而生。相比起传统的开胸手术而言， 胸腔镜手术具有创伤小、疼痛少和效果好等优势， 但术后仍存在一定的疼痛感， 术后留置引流管、手术切口、神经缝合以及扩张器牵拉均会使患者的肋间神经疼痛， 术后造成的创伤会使外周和中枢神经的痛觉敏感度加剧， 使疼痛反应增强， 影响到患者的呼吸功能， 易发生呼吸窘迫、肺部感染、肺不张等肺部并发症[3]。有研究表明， 患者围术期给予多模式的镇痛能够减轻术后疼痛感， 临床上常用的镇痛药物为阿片类药物， 但镇痛不完善， 且不良反应较多。神经阻滞镇痛中包括胸椎旁神经阻滞、肋间神经阻滞和胸段硬膜外阻滞， 以往胸腹部手术较为常用的是全身麻醉复合胸段硬膜外阻滞， 虽然能够镇痛， 但会影响到患者的血流动力学情况， 而超声引导下胸椎旁神经阻滞具有安全性高、阻滞效果好和并发症少等优势， 能够起到减少不良反应和缓解疼痛感的作用， 并且可抑制炎性因子， 改善炎症情况[4， 5]。

患者术后出现的炎症情况会使其疼痛加剧， 炎性因子能够直接刺激到伤害性感受器， 伤害性信号会传到中枢神经系统， 增加中枢神经系统的致敏性， 使炎症反应不断加剧， 最终导致患者产生疼痛感。超声引导下胸椎旁神经阻滞仅通过一个间隙就可阻隔患者多条肋间神经， 同时达到了减少操作次数和降低对患者的损伤， 在超声引导下可提高定位准确率和安全性， 采用超声引导下胸椎旁神经阻滞可准确观测到椎旁间隙的深度， 有利于将药物安全注入到患者的椎旁间隙， 抑制疼痛应激反应， 达到缓解炎症反应的效果， 并且罗哌卡因属于长效酰胺类局部麻醉药物[6， 7]， 可对神经兴奋传导产生阻断性， 不会影响到患者的运动神经， 还能够减少患者术后产生呕吐、恶心等不良情况， 从而缓解患者的疼痛感。

本次研究结果显示， 术前， 两组患者的IL-6、TNF-α水平对比， 差异均无统计学意义（t=0.405、0.298， P=0.686、0.873>0.05）;术后6 h， 观察组IL-6、TNF-α水平均低于对照组， 差异均具有统计学意义（t=13.959、4.566， P=0.000、0.000<0.05）。对照组VAS评分为（3.91±0.65）分， 观察组VAS评分为（2.56±0.41）分， 观察组VAS评分低于对照组， 差异具有统计学意义（t=12.170， P=0.000<0.05）。观察组不良反应发生率6.25%低于对照组的20.83%， 差异具有统计学意义（χ2=4.360， P<0.05）。

综上所述， 在胸腔镜手术中应用超声引导下胸椎旁神经阻滞能够缓解患者的疼痛感， 减少炎症反应和不良反应发生情况， 有利于提高患者的治疗效果和生活质量， 值得临床应用。

参考文献

[1] 张博， 刘丹彦. 胸椎旁神经阻滞在胸腔镜肺叶切除术中的应用：随机对照试验. 南方医科大学学报， 2017， 37（4）：460-464.

[2] 李辉， 徐金东， 王庆， 等. 超声引导胸椎旁神经阻滞复合丙泊酚在胸腔镜下胸交感神经链切断术中的应用. 实用医学杂志， 2017， 33（14）：2307-2310.

[3] 马丹旭， 任惠龙， 芮燕， 等. 超声引导下单次竖脊肌平面阻滞对胸腔镜下肺叶切除患者静脉自控镇痛效果的影响. 临床麻醉学杂志， 2017， 33（10）：965-967.

[4] 章蔚， 李娟， 耿擎天， 等. 单点或多点胸椎旁神经阻滞在胸腔镜肺叶切除患者术后镇痛的临床研究. 临床麻醉学杂志， 2014， 30（2）：109-113.

[5] 陈冀衡， 张云宵， 李萍， 等. 胸椎旁神经阻滞或肋间神经阻滞复合全麻对胸腔镜手术患者术后镇痛的影响. 临床麻醉学杂志， 2014， 30（5）：444-447.

[6] 曾晓燕， 李红艳. 超声引导下不同浓度罗哌卡因胸椎旁神经阻滞用于开胸手术麻醉的临床观察. 海峡药学， 2018， 30（8）：91-92.

[7] 来伟， 丁国友， 孟海兵， 等. 超声引导胸椎旁神经阻滞对胸腔镜手术患者术中术后镇痛的影响. 江西医药， 2017， 52（10）：1054-1056.

[收稿日期：2019-01-23]