十二指肠Brunner腺瘤的研究进展

曾小辉 沙卫红

【摘要】十二指肠Brunner腺瘤是十二指肠良性肿瘤的一种罕见疾病，近年来，随着消化内镜技术的发展，陆续有十二指肠Brunner腺瘤的文献报道，内镜下切除十二指肠Brunner腺瘤已逐渐替代传统外科手术治疗，其安全性亦得到临床实践证实。该文就近年来十二指肠Brunner腺瘤的研究作一综述。

【关键词】十二指肠;Brunner腺;腺瘤;内窥镜;诊断;治疗

Brunner腺是十二指肠黏膜下层除小肠腺外的另一种独立腺体，因其首次由Brunner作出详细描述，故被命名为Brunner腺。十二指肠腺瘤是由Brunner腺体增生所致，故亦被称作十二指肠Brunner腺瘤，国外多称之为布氏腺错构瘤[‘]。十二指肠Brunner腺瘤发病率低，临床表现不典型，早期诊断困难，现就十二指肠Brunner腺瘤的病因、发病机制、病理、临床表现、诊断、治疗及预后的最新研究成果作一综述，以提高消化内科医师对该病的认识及诊治水平。

一、十二指肠Brunner腺瘤病因及发病机制

有关十二指肠Brunner腺瘤的发病原因及发病机制迄今尚不清晰，目前认为十二指肠Brunner腺瘤可能与下列因素有关。

1.胃酸分泌过多

正常情况下十二指肠Brunner腺泡细胞可通过分泌肠抑胃素抑制胃酸的分泌，其分泌的碱性黏液和碳酸氢根离子有保护十二指肠黏液免受胰液和胃酸消化侵蚀破坏的作用。若机体在致病因素作用下长期分泌过多的胃酸，可刺激十二指肠Brunner腺体的反应性增生。然而，在一项研究中，只有45%的患者有高酸度，20%的患者甚至有较低的酸度，这表明其他因素也可能起到作用。

2.胰腺外分泌功能的降低

有研究认为慢性胰腺炎与Brunner腺瘤的发病有一定的关系，可能是慢性胰腺炎引起的胰腺外分泌功能降低起着一定的作用，从而引起机体的保护性增生反应。

3.幽门螺杆菌感染

近年来有研究表明，在十二指肠Brunner腺瘤患者中，幽门螺杆菌感染很常见，但其确切机制不明，推测可能是幽门螺杆菌感染引起胃酸分泌增加的原因。另外，十二指肠Brunner腺瘤易合并十二指肠球部溃疡，而幽门螺杆菌是十二指肠球部溃疡的主要致病因素，在幽门螺杆菌的长期作用下激发十二指肠黏液的保护性增生反应。

二、病理

1.病理解剖学特点

Brunner腺起于幽门，至降段、水平段逐渐减少，主要位于十二指肠球部，偶见于胃窦及空肠近端，据此Brunner腺的分布特点，Brunner腺瘤也好发于十二指肠球部，约占70%，降部、水平部较少见，也有偶发于幽门管[2-3]。近期国外文献报道1例发生于胰头部的Brunner腺瘤，经胰十二指肠手术切除肿瘤行病理检查后确诊[4]。Brunner腺瘤直径从数毫米至10cm不等，大多在1一2cm，国外有报道达10cm的Brunner腺瘤，国内报道的Brunner腺瘤直径最大的为7cm[5]。

2.病理学特征

2.1大体标本特点

十二指肠Brunner腺瘤巨检可分为局限结节型（最常见）、弥漫结节型、局限肿瘤型。结节型腺瘤主要表现为腺体增生呈单个或多个结节样改变，没有完整的结缔组织包膜;而肿瘤型腺瘤的腺体增生则表现为息肉状，并可见完整的结缔组织包膜。

2.2组织病理学特征

显微镜下可见十二指肠黏膜下层的Brunner腺呈结节状增生，分叶状结构，叶间散在平滑肌束和纤维组织间隔，部分可见囊性扩张的导管或黏液囊肿形成，导管内见柱状、立方或扁平上皮细胞，并可出现潘氏细胞分化，偶可见到异型增生，肿物表面被覆薄层的十二指肠黏膜，可伴有慢性炎症或溃疡，间质内可见不同程度的淋巴细胞浸润，固有层内可见充血水肿[6-7。

三、临床表现

十二指肠Brunner腺瘤发展缓慢，好发于中年患者，无种族及性别差异，临床表现不典型，临床表现与肿瘤的位置、大小密切相关[8-9]。早期患者可无任何症状，随着瘤体的增大，可出现局部消化道刺激症状、消化道出血、梗阻等表现[6]。

1.非特异性消化道症状

随着腺瘤的增大，可因胃内容物通过障碍引起上腹饱胀、恶心、反酸、暖气、烧心等，部分患者可出现腹痛，腹痛可能与胃酸的刺激、瘤体的牵拉、瘤旁溃疡的形成等相关。有些患者可能合并十二指肠球部或胃窦部溃疡，当出现溃疡穿孔时还可出现急腹症表现，少数患者也可因十二指肠动力学改变而发生腹泻。

2.消化道出血

临床上以消化道出血而就诊的患者约占37%、若瘤体表面出现糜烂、溃疡或合并十二指肠球部溃疡则可出现粪便潜血阳性、黑便甚至呕血[10-11]。当患者出现贫血时可有头晕、乏力、胸闷、心悸等贫血症候群，严重出血患者甚至可有失血性休克以致死亡[12]。許国强等（2006年）研究显示，较大的十二指肠Brunner腺瘤易诱发十二指肠球部溃疡，且这些溃疡更容易并发出血、穿孔。

3.消化道梗阻

刘文佳等（2009年）报道消化道梗阻发生率约为37%，主要表现为恶心、呕吐。较大的十二指肠球部亚蒂、短蒂或无蒂Brunner腺瘤易堵塞球腔引起胃潴留，若肿物脱人胃腔可堵塞幽门部引起幽门梗阻，导致频繁呕吐宿食，或肿瘤发生于十二指肠球部则更容易引起十二指肠梗阻，由于患者频繁呕吐导致纳差，可引起营养不良表现及消瘦症状[8、13]。

4.压迫症状

当腺瘤位于降段及乳头部压迫壶腹部可引起胆总管梗阻以致出现梗阻性黄疽或急性胰腺炎反复发作。有报道显示，十二指肠降段Brunner腺瘤可合并胰腺癌出现胆总管梗阻，应引起重视，避免误诊或漏诊[14]。

5.其他

少数病例甚至可因十二指肠固定于后腹膜、移动性小，出现肠扭转、肠套叠等[15]。

四、诊断

十二指肠Brunner腺瘤早期无临床症状及体征，以致诊断较困难，早期诊断的病例大多是在常规体检时偶然发现。而当患者出现临床症状时，实验室及影像学检查却无特异性表现，确诊需病理活组织检查（活检）。

1.实验室检查

消化道肿瘤标志物、血清炎性指标检查均无异常，当腺瘤表面有糜烂、溃疡或并发十二指肠球部溃疡或胃窦溃疡时粪便常规可见潜血阳性，当患者出现消化道出血时，血常规可呈现贫血表现，大多数为轻中度贫血，少数出血量大者可出现重度贫血，如长期粪便潜血阳性或黑便引起慢性失血，血常规可呈缺铁性贫血改变。

2.影像学检查

X线钡餐上消化道造影可见十二指肠病灶部位结节状有蒂或无蒂的边缘光滑的卵石状充盈缺损。上消化道气钡双重对比造影可见十二指肠球部或降段内圆形或卵圆形充盈缺损，表面光滑，边缘锐利，表面亦可有小的糜烂或浅溃疡;充气像肠腔内可见“双边征”，病变顶部见不规则形浅龛影，邻近肠壁常无浸润或僵硬表现，蠕动正常。

腹部彩色多普勒超声（彩超）就十二指肠肿瘤对周围脏器的浸润有比较明确的提示，尤其在饮水后效果更好。段葵[is，研究报道，腹部超声检查诊断1例CT及MRI均误诊为胰头部占位的十二指肠降段腺瘤，提示腹部彩超对十二指肠Brunner腺瘤的诊断价值优于腹部CT，但又略逊于超声胃镜。腹部CT对Brunner腺瘤诊断价值有限，对于1cm以下的病灶常不易检出，对于较大的病灶腹部CT可显示病变所在位置及其与胰腺、胆囊以及周围血管之间的关系。

3.内镜检查

电子胃镜下十二指肠Brunner腺瘤多呈息肉样隆起性病变，无蒂或由黏液和黏液下组织形成蒂，大部分直径在1～2cm。大多数患者往往是因消化道出血如黑便就诊行胃镜检查发现。十二指肠Brunner腺瘤表面黏液较厚，内镜下活检钳常无法钳到深层组织而出现假阴性的病理结果，故活检阴性不能排除十二指肠Brunner腺瘤。

超声胃镜下可见病灶起源于黏膜下层，周围肠壁结构清晰，边界清楚，表现为中高回声团块，内部回声均匀，少数可见腔管样结构。超声胃镜检查在诊断价值上优于常规电子胃镜，超声胃镜可了解病灶的大小及病灶起源于黏膜的层次，并可与十二指肠间质瘤、平滑肌瘤、淋巴瘤、血管瘤、异位胰腺、类癌等鉴别，但其与脂肪瘤的超声内镜表现难以鉴别，此时可在超声胃镜引导下行细针穿刺病理活检进一步鉴别。

4.病理检查

虽然超声内镜对十二指肠Brunner腺瘤诊断价值高，但超声胃镜引导下穿刺病理活检亦可能出现假阴性，因此，十二指肠Brunner腺瘤诊断的金标准仍需经内镜或外科手术切除隆起性病灶行全瘤病理活检来确诊。

五、治疗及预后

既往十二指肠Brunner腺瘤多行外科手术治疗，近年来，随着消化内镜技术的发展及内镜下治疗安全性的提高，内镜下切除Brunner腺瘤已成为当下首选的治疗方法[17-19]。

1.内镜治疗

内镜下切除方法有高频电圈套器切除术、内镜黏膜下剥离术（ESD）、内镜黏膜下切除术（EMR）、末端绝缘手术（IT）刀切除术，可根据病灶的大小、形态、有无蒂及蒂的长短、粗细选择合适的治疗方法。对于病灶小、细蒂者，最适宜行内镜下单纯高频电切除术;对于粗蒂的Brunner腺瘤可用尼龙绳结扎蒂部后行圈套器高频电切除;Brunner腺瘤蒂较长者因球腔空间小不利于操作，则需先拉人胃腔再行内镜下操作治疗;对于亚蒂或扁平者，直径≤1cm的Brunner腺瘤，建议行EMR;对于1cm<直径≤3cm的Brunner腺瘤，建议行ESD;对于长度>3cm的巨大Brunner腺瘤，有学者用IT刀顺利切除肿物，无发生出血、穿孔等并发症[2，10]。

2.外科手术

对于巨大的病灶，因内镜操作空间的限制，或有并发消化道大出血、肠梗阻、肠套叠等，在内镜下电切易引发肠瘘，则仍首选外科手术治疗[20-21]。外科手术有十二指肠切开肿瘤切除术、胃大部切除术和胰十二指肠切除术。对于有蒂腺瘤且腺瘤位于球部，则在关闭十二指肠的同时行幽门成形术，避免术后发生幽门狭窄;若腺瘤位于壶腹部，则在切除腺瘤的同时行乳头成形术或括约肌成形术，避免术后发生十二指肠乳头狭窄;对于腺瘤基底部较宽者，可行毕Ⅰ式或毕Ⅱ式吻合术以避免术后发生肠腔狭窄;若肿块位于壶腹部周围，引起胰胆管梗阻或怀疑有恶变者，可行胰十二指肠切除术。近年来也有行腹腔镜下肿瘤切除术治疗成功的文献报道。

3.预后及随访

十二指肠Brunner腺瘤发病率极低，极少发生恶变，至于是否会恶变国内外学者暂未达成共识。十二指肠Brunner腺瘤术后预后良好、不易复发，术后建议长期电子胃镜随访，迄今为止未见有复发的文献报道，许国强等（2006年）报道术后随访12年未见复发。

六、结语及展望

总之，十二指肠Brunner腺瘤是良性病變，病因及发病机制尚不清楚，早期诊断困难，胃镜是其主要诊断检查手段。近年来，超声内镜对其诊断价值明显提高，但确诊金标准仍为病理活检，内镜下腺瘤切除术具有创伤小、安全、有效的优点，现已成为目前首选的治疗方法，但仍需重视其治疗的安全性，严格掌握适应证。由于其发病率极低，文献报道多为个案，无系统研究资料，缺乏流行病学和循证医学资料的可靠证据，要做到对该病的早发现、早诊断、早治疗尚有待进一步的大样本系统研究。

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（收稿日期：2018-12-11）

（本文编辑：杨江瑜）

DOI：10.3969/j.issn.0253-9802.2019.05.003

基金项目：深圳市龙岗区科技发展专项资金（LGKCYLWS2018000053）

作者单位：518116 深圳，深圳市龙岗中心医院消化内科（曾小辉）;510080 广州，广东省人民医院消化内科（沙卫红）