医护联动随访对膝关节置换术后患者康复的效果观察

黄金怀，蔡党玲，蓝 芸，刘美兰

（广西中医药大学附属瑞康医院，广西 南宁 530011）

人工全膝关节置换术（total knee arthrop lasty，TKA）是治疗终末期膝关节疾病的有效方法，能有效矫正关节畸形，缓解疼痛，改善患膝功能［1］，提高生活质量。有研究［2-3］表明，膝关节置换术后患者肢体功能恢复与其在家庭坚持康复训练息息相关。但笔者观察发现，人工膝关节置换术后患者回家后由于多种原因导致遵医行为差，如对疼痛的恐惧感；缺少家庭成员的监督和支持；对康复重要性认识不足，康复意愿不高等，导致放弃康复训练或不按正确的方法锻炼，错过最佳康复时机，延缓康复进程。本研究对40例TKA出院患者通过医护联动电话及微信视频督导进行出院后延续护理，提高出院后TKA患者的遵医行为及康复锻炼依从性、正确性，从而促进患者膝关节功能的恢复，效果良好，现报道如下。

1 临床资料

1.1 研究对象 选取2015年8月至2017年8月在我院关节与运动医学科行TKA的80例患者作为研究对象。根据患者出院日期的单双号，将患者分为观察组40例和对照组40例。观察组男6例，女34例；年龄72.17±5.97岁；文化水平:初中及以下17例，高中或中专14例，大专及以上9例；单膝置换35例，双膝置换5例。对照组男4例，女36例；年龄72.23±5.81岁；文化水平:初中及以下15例，高中或中专18例，大专及以上7例，单膝置换37例，双膝置换3例。两组患者年龄、性别、文化水平、手术方式等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入标准 ①在知情同意的原则下自愿参加本次研究，并签署知情同意书；②意识清楚，能正确回答问题；③患者和或家属持有可以正常接听电话、使用微信的手机，并能够掌握微信视频的基本使用方法。

1.3 排除标准 ①认知及语言沟通障碍；②合并严重的骨质疏松及心肺等疾病，影响患者活动及依从性。

2 方 法

2.1 对照组 患者予常规出院指导和随访观察，出院指导按科室制定的膝关节置换术健康教育本的内容进行指导，并在出院时每人发1本膝关节置换术后功能锻炼小册子，确保患者和家属完全掌握功能锻炼的方法，于出院后1、3、6个月常规行门诊复诊，出院2周内由责任护士常规电话随访1次。

2.2 观察组 观察组除常规的出院指导外，实施如下干预措施。

2.2.1 成立医护干预小组 由副主任医师1名、管床医师2名、副主任护师1名、护师2名共6名成员组成医护干预小组。其分工如下:医生主要负责膝关节置换术后功能锻炼视频的制作、有特殊随访信息需求的患者记录在患者的随访单上（如出院时C反应蛋白偏高的患者，医生在患者随访单上记录出院后2周回院抽血复查；出院时患膝伸屈度不理想的患者标上特别关注等）及患者康复过程中与医疗相关问题的解答、术后复查及膝关节功能评分；护士主要负责建立随访表（包括床号、姓名、诊断、住院号、手术时间、手术方式、出入院日期、主管医生、随访时间、随访内容、随访结果，是否需要医生进一步随访等项目），指导TKA患者填写调查问卷，进行遵医行为及康复满意度调查，邀请观察组患者和或家属加入专项微信群，并教会其使用微信视频。

2.2.2 干预方法 （1）联动电话随访。医生根据患者情况在随访表上记录随访特殊需求内容，固定一名护士实施电话随访活动，并根据患者具体情况判断是否需要医生进一步随访。随访计划:出院后第1个月每2周电话随访1次，术后3个月、6个月电话随访1次，特殊情况随时随访。内容包括:①患者家庭康复进度、患膝疼痛、患膝肿胀、生活自理能力、对医护工作满意度等情况。②心理康复指导:根据患者的病情、性格、文化程度、接受能力、家庭环境的不同，给予针对性的心理康复指导，调动积极的心理因素，使其主动参与机能的康复锻炼。③督促指导患者按康复计划进行肌肉和关节活动训练，解答患者或家属提出的相关问题。（2）微信及微信群督导。内容包括:①出院后3天内护士与患者及家属微信视频一次（微信视频前先行电话告知，取得患者同意），根据患者家庭环境给予生活起居、家居环境布局指导。②推送正确康复锻炼视频到个人微信或微信群:包括股四头肌收缩、直腿抬高、踝泵运动、仰卧位膝关节至髋关节脚后跟弯曲滑动、平躺弯曲膝关节抬臀进行腹部及臀部肌肉收缩、短弧度膝伸直、平躺俯卧及坐位屈膝运动、靠墙下蹲屈膝等锻炼方法，时间、次数，以及坐位、上厕所、浴盆洗浴、淋浴、乘车、上下楼梯等生活活动能力的训练。③护士每两周1次与患者及家属微信视频了解患者康复情况、康复锻炼方法是否正确，发现问题给予指出并指导，回答患者提出的相关问题，护士不能回答的请主管医生解答，提高TKA患者康复锻炼的依从性和正确性。

2.3 评价方法与工具 两组患者出院时及术后6个月回院复查时给予膝关节功能评分并记录。出院后1、3、6个月TKA患者回院复查时，填写遵医行为问卷；未按时返院复查的患者由研究人员通过电话或微信视频进行调查，并填写问卷，确保问卷的有效性。80例患者全部完成本次研究，问卷均有效回收。

2.3.1 膝关节功能评分 膝关节功能评分（hospital for special surgery，HSS）是目前国内外膝关节功能评价的主要指标［4］，由疼痛30分，关节功能22分，关节活动度18分，肌力、屈曲畸形、稳定性各10分组成，总分100分。各项评分总和≥85分为优，70～84分为良，60～69分为中，≤59分为差，分数越高，说明功能康复越好。

2.3.2 TKA患者术后遵医行为问卷 该问卷为研究组成员经查阅相关文献后自行设计，包括功能锻炼、行为方式和定期检查3个方面，每项设8道题。问卷采用Likert 4级评分法进行评分，按遵医行为设相关条目选项有“从不”“有时”“经常”“总是”依次计 1～4分，问卷总分96分，得分越高表明遵医行为越好。

2.4 统计学方法 采用SPSS 17.0对收集资料进行分析。计量资料用x±s表示，采用t检验和重复测量的方差分析；计数资料采用χ2检验进行分析。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

3 结 果

3.1 两组患者遵医行为比较 两组患者出院后1个月遵医行为差异无统计学意义（P＞0.05），而出院后3、6个月的遵医行为差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组遵医行为比较 （分，x±s）

3.2 两组HSS评分比较 见表2。

表2 两组HSS评分比较 （分，x±s）

4 讨 论

4.1 医护联动随访的必要性 由于TKA患者术后患肢功能恢复需要较长时间，一般为6个月至1年。膝关节置换术后肢体的功能改善以术后12周内最明显，12～26周功能改善减慢［5］，因此，对TKA患者出院后延续护理的实施时间、指导内容、指导频率、指导方式至关重要。调查研究发现［6］，骨科患者对延续护理服务形式首选电话随访，其次是家庭访视。家庭访视由于实施成本较高，且存在安全及护士能力不足等因素，限制了家庭访视的实施。目前，我科对TKA出院患者延续护理主要为责任护士电话随访。护士电话随访对护士沟通能力、专业知识及责任心都有较高的要求，而不同责任护士随访能力存在差异，有些责任护士专业知识较薄弱，在实施过程中，常常因为缺乏对患者出院后康复训练的全面了解，随访内容大多仅进行满意度调查、询问是否进行家庭康复训练、是否知道复查时间等，针对性的康复训练指导较少，影响对TKA患者延续护理的效果和质量。本研究发现，TKA患者在家庭康复过程中，患者或家属提出的问题很大部分涉及到医疗问题，如TKA术后患膝外侧出现疼痛、麻木问题；患膝术后为什么疼痛那么久？为什么关节活动时感觉很紧等，护士不好解答，万一解答不妥容易导致护患纠纷，需要主管医生的指导，同时笔者也发现患者对医生指导信任度更高，依从性更好。罗忠梅等［7］研究显示，主管医生随访有助于患者的治疗与康复，有助于医患关系的改善。但医生工作繁忙，很难完成对全部患者进行电话随访。医护联动随访，护士根据医生的提示与需求，与医生沟通，完善电话随访内容，提高解答问题能力，不断满足患者需求。随访后对需主管医生解答的问题记录在随访表上，再交给主管医生随访，提高随访效果和质量。

4.2 医护联动随访提高了患者的依从性 随着互联网技术的发展，基于微信平台的随访已逐渐运用于术后患者的随访中，效果较好［8-9］。微信能够充分运用文字、图片、音频、视频等方法，既能丰富延续护理的内容与形式，又能使患者对随访内容了解更加深［10］。TKA术后患者大多为老年患者，对语音、文字的指导很多不能准确理解，患者的康复训练涉及的都是行为动作，单纯的电话随访不能直观了解患者的康复训练是否正确、规范及整体恢复情况，患者提出问题也无法从视觉上了解患者问题，且电话随访易出现医患沟通障碍、电话失联等情况。针对电话随访的局限，本研究除常规电话随访外，给患者加微信好友或加入微信群，增加微信随访、督导，由医护联动共同对TKA患者及家属进行延续护理。通过微信视频对患者的家庭康复锻炼情况进行督导，可以对患者心理状态、病情变化、康复进度等进行实景监控，纠正患者不正确的训练方式并根据不同时段患者关节与肌肉恢复情况进行个体化的健康教育与康复指导，增加患者锻炼信心，提醒、督促患者按时回院复诊，提高患者的遵医行为及康复锻炼的依从性、正确性。从表1可以看出，随着时间的推移虽然两组患者出院后遵医行为得分逐渐下降，但是观察组下降程度低于对照组，说明患者出院后随着关节功能逐渐恢复患者遵医行为下降了，但采取积极措施后可提高患者遵医行为。表2研究结果显示，观察组出院6个月膝关节功能恢复优于对照组，表明医护联动电话和微信随访提高了TKA患者家庭康复的质量和效果，促进了膝关节功能的恢复。