超细输尿管镜治疗婴幼儿输尿管中下段结石的临床研究*

宁晨，王文营，王磊，李钧，田野

（首都医科大学附属北京友谊医院 泌尿外科，北京 100050）

婴幼儿泌尿系结石的发病率逐年升高，其发病机制和治疗方式与成人存在显著差异[1]。婴幼儿器官柔嫩，输尿管纤细，选择有效而创伤小的方法显得尤为重要[2]。新近推出的可视穿刺经皮肾镜系统，又称超微输尿管镜（以下简称Micro-URS），和4.5 F极细输尿管镜（以下简称4.5 F ultrathin-URS）均可配合钬激光进行输尿管碎石[3-8]。笔者探索性地采用这两款超细输尿管镜治疗婴幼儿输尿管中下段结石，取得良好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2016年10月—2018年8月首都医科大学附属北京友谊医院应用超细输尿管镜（4.8 F Micro-URS和4.5 F ultrathin-URS）治疗的34例婴幼儿输尿管中下段结石患儿病例资料。其中，男性26例，女性8例；年龄8～36个月，平均（20.2±9.8）个月；＜12个月9例，12～36个月25例。左侧16例，右侧13例，双侧5例。结石最大径5～25 mm，平均（12±5）mm。主诉以血尿17例，烦躁哭闹5例，腹痛2例，发热6例，体检发现3例，肾结石术后结石掉入输尿管1例。术前尿常规白细胞1～6 450/μl，平均（636±1424）/μl。纳入标准：①年龄≤36个月；②经泌尿系CT平扫诊断输尿管中下段结石；③保守治疗无效（药物排石或观察结石未自行排出）。排除标准：①合并需要手术处理的肾结石；②不能控制的全身出血性疾病；③严重脊柱畸形、严重髋关节畸形，截石位困难；④任何泌尿系统解剖学因素引起的腔内手术无法进行；⑤未控制的泌尿系感染；⑥合并严重的全身或肺部感染；⑦不能耐受全身麻醉。术前均经泌尿系平扫CT和泌尿系B超确诊输尿管中下段结石。术前常规行尿常规与尿细菌培养检查，并根据尿培养结果选择敏感抗生素治疗2～5 d。根据使用手术器械不同，分为4.8 F Micro-URS组和4.5 F ultrathin-URS组，分别为11和23例。

1.2 手术设备

4.8 F Micro-URS（德国Poly diagnost公司），由4.8 F工作鞘、三通道适配器和可视肾镜成像系统组成。工作鞘长度为22.5 cm，直径为4.8 F，管腔内径1.4 mm，口径前后均一，尾端可连接三通道适配器。灌注液通过适配器的侧臂接50 ml注射器人工注入，中央通路接入直径为0.9 mm的可视肾镜成像系统（120广角镜头，10 000像素），第三通道可插入200μm钬激光光纤（见图1）。4.5 F ultrathin-URS（德国Wolf公司），镜身总长570 mm，工作长度430 mm，镜身尖端直径4.5 F，后端逐渐增至6.5 F，视像角5°，工作通道3.15 F，可插入200μm钬激光光纤及取石网篮（见图1）。钬激光（北京爱科凯能科技股份有限公司），镍钛合金导丝（0.889 mm，美国Cook公司）。

1.3 方法

患儿全身麻醉下取截石位，使用充气温毯保温，手术室室温保持在25℃，消毒碘伏及灌注用生理盐水均预热到36℃后使用。直视下经尿道置入4.8 F Micro-URS或4.5 F ultrathin-URS，助手使用50 ml注射器配延长三通管连接输尿管镜推注生理盐水保持术野清晰，顺利观察膀胱三角区及输尿管口。一般情况下可直接进入患侧输尿管口及输尿管，若输尿管扭曲，必要时可在镍钛合金导丝引导下进镜（仅适合4.5 F ultrathin-URS，4.8 F Micro-URS无法同时置入导丝和成像系统）。找到结石后置入200μm钬激光光纤进行碎石，设置功率为20 W（0.8 J/25 Hz），依粉末化碎石原则尽量将结石粉碎，结石碎屑＜2 mm，较大的结石碎屑使用套石篮取出。婴幼儿膀胱容量较小，若结石较大、灌注量多，可用14 G留置针管行耻骨上膀胱穿刺造瘘引流，术中注意灌注液回流情况及膀胱内压力。碎石完成后所有患儿在导丝引导下放置4.8 F输尿管支架1枚，术后留置8 F或10 F导尿管。

若患儿无发热，术后第1天拔除导尿管，若有发热，则保留尿管至体温正常。术后第1天行泌尿系腹平片，评估结石粉碎、排出情况及输尿管支架位置，术后1个月复查泌尿系腹平片和B超，评估结石清除情况，以结石碎片＜3 mm判断为结石取净。术后1个月取出输尿管支架。采用Clavien-Dindo分级系统评价术后并发症。

1.4 统计学方法

数据分析采用SPSS19.0统计软件，计量资料以均数±标准差（±s）表示，比较用t检验；计数资料以率（%）表示，比较用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者临床资料及手术情况

4.8 F Micro-URS组男性8例，女性3例；年龄8～36个月，平均（18.6±9.7）个月。左侧3例，右侧5例，双侧3例，结石最大径10～20 mm，平均（13±4）mm。一次性进镜成功率为100%，均未行输尿管口扩张。其中1例为4.5 F ultrathin-URS上行至输尿管中段后因镜尾较镜尖端增粗，回水欠通畅，改用4.8 F Micro-URS后顺利碎石。手术时间10～40 min，平均（19.5±11.3）min；灌注液用量30～1 500 ml，平均（259±423）ml。术后住院时间1～3 d，平均（1.9±0.6）d。一期结石清除率为100%。术后血尿1例（Clavien grade I），无其他发病症发生。术后1个月复查均无残石、肾积水及泌尿系感染征象（见表1）。

4.5 F ultrathin-URS组男性18例，女性5例；年龄8～36个月，平均（21.0±10.0）个月。左侧13例，右侧8例，双侧2例，结石最大径5～25 mm，平均（11±6）mm。一次性进镜成功率100%，均未行输尿管口扩张。手术时间10～45 min，平均（20.2±10.2）min；灌注液用量50～750 ml，平均（293±229）ml。术后住院时间1～5 d，平均（2.0±1.1）d。一期结石清除率为100%。术后发热（Clavien grade I）2例、发热并需要升级抗生素1例（Clavien grade II），血尿3例（Clavien grade I），无其他发病症发生。术后1个月复查均无残石、肾积水及泌尿系感染征象（见表1）。

2.2 两组临床资料比较

两组性别比例、年龄、结石大小、手术时间、灌注液用量、术后住院时间、术后发热及血尿等指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

续表1

3 讨论

婴幼儿输尿管结石虽然临床发病率低，但复发率高，其治疗一直是泌尿外科的难题[9]。对于保守治疗失败的小儿输尿管结石，欧洲泌尿外科学会和美国泌尿外科协会指南均推荐输尿管镜碎石术或体外冲击波碎石术（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）为首选治疗方案[10-11]。然而，婴幼儿行ESWL需要全身麻醉，结石清除率约为68%～92%，低于输尿管镜碎石术[12]。而输尿管镜碎石手术创伤小，效果确切，逐渐成为保守治疗或ESWL失败后的首选方案。

婴幼儿输尿管管口较小，管径纤细，是否能顺利置入输尿管镜成为手术成功的关键。DOGAN等[13]分析一组多中心642例平均年龄（90.2±51.4）个月（4～204个月）的患儿输尿管镜碎石临床资料发现，使用8 F及以上管径的输尿管镜进行手术需要行输尿管口扩张的比例明显高于＜8 F组。输尿管口主动扩张有可能导致输尿管黏膜撕裂，远期可能出现输尿管反流或狭窄，而放置输尿管支架被动扩张则给患儿增加一次麻醉的负担。ATAR等[6]观察对比研究4.5 F和7.5 F输尿管镜治疗学龄前小儿输尿管结石，结果提示4.5F组结石清除率明显高于7.5 F组，是治疗小儿输尿管结石理想选择。

本研究中，笔者采用了两款直径＜5 F的超细输尿管镜（4.8 F Micro-URS和4.5 F ultrathin-URS），患儿平均年龄仅为（20.2±9.8）个月，两组一般资料、围手术期及并发症情况比较均无差异。两款输尿管镜均可顺利进入输尿管而不需行输尿管口扩张，一期结石清除率达100%，治疗效果良好。围术期所有患儿生理体征平稳，未出现Clavien Ⅲ级以上并发症，Clavien Ⅱ级仅1例，考虑与术前存在的梗阻相关感染有关。尽管本研究患者数不多，但还是能一定程度上说明超细输尿管镜治疗婴幼儿输尿管中下段结石，在保证手术安全性的同时，可以达到非常好的手术效果。这两款输尿管镜因口径较细，可避免输尿管口的扩张，直视下进镜也减少了输尿管穿孔的风险；而较细的口径可获得更好的灌注液回流，避免钬激光碎石时引起的局部水温增高损伤输尿管黏膜，也可避免灌注液压力过高而引起的逆行感染或将结石冲回至肾盂。

两款输尿管镜有各自的优势，但也存在不足：①4.8 F Micro-URS镜身长度为22.5 cm，镜体材质较输尿管硬镜偏软，对于部分输尿管中段结石可能无法触及结石，同时由于尿道因素，男性患儿较女性患儿操作相对不易；②4.5 F ultrathin-URS仅前端5 cm外径为4.5 F，而后逐渐增粗至6.5 F，当遇到较细输尿管时仍可能出现抱镜情况。本研究中即有1例出现，为保证手术安全而改用4.8 F Micro-URS后顺利碎石。

综上所述，4.8 F Micro-URS和4.5 F ultrathin-URS两款超细输尿管镜由于口径纤细，合适婴幼儿中下段输尿管结石的治疗。结合两者优点，灵活选择，可减少手术创伤，保证手术安全，获得良好的手术效果，值得临床推广。