宫-腹腔镜手术与阴式手术治疗子宫瘢痕憩室的效果比较

孟 飞, 华 馥

(南京医科大学附属淮安第一医院 妇科, 江苏 淮安, 223300)

剖宫产子宫瘢痕憩室又称为剖宫产术后子宫瘢痕缺损，是指子宫下段剖宫产术后的子宫切口处存在愈合缺陷，局部浆肌层缺损形成一个与宫腔相通的憩室，多数位于子宫下段或峡部。经血聚集于凹陷内，从而引发一系列的临床相关症状[1]。子宫瘢痕憩室可导致剖宫产后月经期延长淋漓不尽、经量增多、下腹隐痛不适等临床表现，严重影响患者生活质量。若计划怀孕时，受精卵着床于子宫瘢痕处，则有诱发子宫瘢痕破裂大出血的倾向，严重者危及生命[2]。子宫瘢痕憩室治疗主要有药物保守治疗和手术治疗两种方法，手术方式主要有经腹修补、宫腔镜修补、宫-腹腔镜联合修补、经阴道修补等。本研究比较宫-腹腔镜联合治疗与阴式手术修补术治疗子宫瘢痕憩室的疗效差异，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年1月—2019年3月在本院进行治疗的子宫瘢痕憩室患者26例，患者均因剖宫产后数年后出现月经期延长、阴道淋漓不尽等症状而就诊，患者均无月经周期改变，月经量未见明显增多，均经阴道超声、磁共振成像(MRI)、宫腔镜检查等确诊为子宫瘢痕憩室，并通过宫颈细胞学检查排除宫颈病变及诊断性刮宫排除子宫内膜病变，并排除异常子宫出血等情况。排除标准[3]: ① 伴妇科肿瘤、子宫内膜息肉、子宫黏膜肌瘤等可导致阴道异常出血的疾病; ② 凝血障碍或服用抗凝药物者; ③ 合并呼吸系统、血液或免疫系统、肝肾系统等原发性疾病患者; ④ 患有精神疾病或认知功能障碍者; ⑤临床资料不全者。根据治疗方法将所有患者分为宫-腹腔镜治疗组与阴式子宫瘢痕憩室切除缝合术组。2组患者年龄、性别等一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05), 具有可比性。患者均无生育要求。

1.2 治疗方法

宫-腹腔镜组: 手术麻醉方式为全身麻醉，患者取膀胱截石位，常规消毒手术野及会阴、阴道，铺单，取脐轮上缘1 cm处做长约1 cm切口，置入10 mm Trocar, 二氧化碳冲腹成功，腹压设定在14 cmHg。置入腹腔镜镜头，于左髂脐连线中外1/3交界处及脐旁左侧3 cm处分别做0.5 cm切口，于右髂脐连线中外1/3交界处做长约0.5 cm切口，分别置入Trocar，置入分离钳，观察输卵管卵巢、子宫前壁下段情况，再利用宫腔镜探查宫腔情况。具体方法: 术前检查子宫位置，阴道窥器暴露宫颈，探针探查宫腔深度，子宫扩张至10号，置入宫腔镜镜头，膨宫，膨宫剂为无菌生理盐水，膨宫压力为110 mmHg, 流速为450 mL/min。膨宫成功为在宫腔镜下可见宫颈管前壁上段进峡部明显凹陷，呈穹顶状，有内膜形态，血管丰富，利用透光试验确定子宫瘢痕憩室位置，并在腹腔镜下做标记。予电凝钩打开膀胱子宫反折腹膜，钝锐性下推膀胱至宫颈下方，暴露出宫颈峡部，予电凝棒适当电凝瘢痕憩室上、下方浆膜组织表面，上、下宽约1.5 cm, 使憩室上、下缘的子宫浆膜面形成粗糙面，予1-0可吸收线至憩室上、下极标记处间断缝合折叠闭合憩室，使憩室处凸向宫腔，并予可吸收倒刺线加强缝合。再利用宫腔镜探查子宫瘢痕憩室处无明显凹陷，并予电切环电切子宫瘢痕憩室处内膜，探查宫腔无明显占位，创面无明显活动性出血，两侧输卵管开口清晰可见，撤出宫腔镜。腹腔镜下止血、冲洗并放置引流。

阴式手术组: 手术麻醉为椎管内麻醉，取膀胱截石位，消毒外阴阴道，固定两侧小阴唇，撑开阴道，暴露宫颈前后唇并下拉，于宫颈前唇膀胱沟稍下缘环形切开阴道黏膜，分离宫颈与膀胱间组织，充分暴露子宫前壁下段，探及前壁下段有一横行长条状凹陷，局部肌层薄弱，于前壁下段一横行长条状凹陷外缘0.5 cm处锲形切除子宫瘢痕憩室及周围组织。自宫颈外口置入6号宫颈扩张器，进入宫腔，起指引作用，横行间断缝合子宫瘢痕处切口，超过0.5 cm处缝合，并缝合阴道前壁与宫颈组织，阴道内塞纱布压迫止血，拆除阴唇固定线，术毕, 48 h后取出阴道纱布。2组手术后均指导患者尽早下床活动，实时进食流质，促进肠蠕动，增强患者抵抗力。2组患者围术期均给予抗生素治疗，术后密切随访。

1.3 评价指标

比较2组患者手术时间、术中失血量、住院费用等指标。比较2组患者的疗效，疗效评价标准[4]为: 治愈，患者月经期恢复正常，超声检查或者盆腔磁共振成像(MRI)检查显示子宫下段瘢痕憩室消失; 好转，阴道不规则流血症状明显好转，月经期较前缩短，超声检查或者盆腔MRI检查显示子宫下段瘢痕憩室较术前缩小或消失; 无效，阴道不规则流血与术前比较无明显变化，超声检查或者盆腔MRI检查显示子宫下段瘢痕憩室无明显变化。有效率为治愈率与好转率之和。

1.4 统计学处理

数据使用SPSS 16.0统计软件处理，计量资料以均数±标准差表示，两组间比较采用t检验，假设检验水准按α=0.05判定,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

阴式手术组的手术时间、平均住院费用均显著少于宫-腹腔镜组(P<0.05), 而2组术中出血量无显著差异(P>0.05)。见表1。宫-腹腔镜组中治愈21例，好转5例，无效0例，总有效率为100.00%; 阴式手术组中治愈18例，好转8例，无效0例，总有效率为100.00%。2组患者均对治疗满意，差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 2组患者手术相关指标比较

与阴式手术组比较, *P<0.05。

3 讨 论

近年来，随着剖宫产率的升高，子宫瘢痕憩室的发生率也随之增高。子宫瘢痕憩室作为剖宫产的远期并发症，严重影响产妇的健康及生活质量。子宫瘢痕憩室主要是因为子宫切口对合不良、切口位置过低、接近宫颈等各种原因导致切口局部血供不足，导致切口愈合不良，从而形成憩室[5]。此外，患者剖宫产次数过多也增加了子宫瘢痕憩室的发生率[6]。子宫切口感染、愈合延迟甚至不愈合也会增高子宫瘢痕憩室的发生率[7]。

子宫瘢痕憩室主要通过以下几种方式检查[8]: ① 阴道彩超，可对子宫瘢痕憩室进行早期诊断，阴道彩超不受脂肪厚、腹腔胀气、膀胱充盈不佳等因素而影响检查结果，有经验的彩超医师能够比较准确地判断出子宫瘢痕憩室的位置、大小等。② 宫腔镜检查，可以在宫腔镜下清楚地观察到子宫下段穹顶状凹陷，以及淤积在此处的陈旧性积血，被称为诊断子宫瘢痕憩室的“金标准”。③ 磁共振检查，能够清晰地显示子宫瘢痕憩室的形态、位置、大小、深度及与周围组织的位置关系等。

目前临床上治疗子宫瘢痕憩室的方法主要有: ① 药物治疗，主要为口服避孕药，可在短时间内改善患者临床症状，如月经量明显减少、月经周期缩短等，但有研究[9]发现，从长远效果来看，避孕药口服有弊端，效果欠佳，容易诱发出血，降低再次怀孕概率。② 手术治疗，主要包括全子宫切除术、经阴道修补术、宫腔镜下电切术以及宫-腹腔镜联合修补术[10]。宫-腹腔镜联合手术可利用透光试验，准确找到憩室位置，观察憩室大小、部位等; 同时予电凝棒适当电凝瘢痕憩室上、下方宽约1.5 cm浆膜组织表面，形成粗糙面，予1-0可吸收线至憩室上、下极标记处间断缝合折叠闭合憩室，使憩室处凸向宫腔，并予可吸收倒刺线加强缝合，加强憩室处肌层厚度。在宫腔镜下电切憩室处内膜后，患者月经淋漓不尽症状得到很好缓解，患者术中出血少，术后恢复快，排气早，但是宫-腹腔镜联合手术耗时长，手术费用高，手术技术要求高。阴式手术利用女性自然腔道，暴露充分，手术操作相对简单，时间短，费用相对低，但是阴式手术术中容易损伤膀胱、尿道，因此术中要注意保护膀胱及尿道，避免损伤宫颈管，缝合时防止宫颈管狭窄。

若憩室位置相对高，则阴式手术无法完全暴露，增大手术难度，而宫-腹腔镜手术适合于任意位置憩室。如果憩室较宽，下缘临近或者已经达到宫颈部位，该部位主要为纤维组织，血运差，上下厚薄不一，阴式手术再次对合后可能愈合不良，有再次形成憩室的可能，而宫-腹腔镜手术很好解决这一问题，增加憩室处厚度，防止憩室的再次发生。剖宫产后，如果膀胱与宫颈前壁致密粘连，阴式手术有损伤膀胱可能，而宫-腹腔镜手术可在腹腔镜下分离膀胱反折腹膜，避免损伤膀胱。

本研究表明，宫-腹腔镜联合手术以及阴式修补手术治疗子宫瘢痕憩室均取得了很好的治疗效果，两种手术方式各有其优势与缺陷，临床医师应根据实际情况选择合适的治疗方案。