三维质控护理措施对肝癌经导管动脉化学栓塞治疗患者的护理质量及预后的影响

王丹红, 祝玮容

(上海中医药大学附属曙光医院 介入诊疗中心, 上海, 201203)

原发性肝癌属于恶性肿瘤疾病，具有较高的临床发病率。人们生活水平逐渐提高、生活方式不断改变，全世界范围内的原发性肝癌患者数也越来越多[1]。大部分原发性肝癌患者确诊时都已处于疾病中晚期，或者存在脏器转移，选择手术治疗收效甚微。现阶段，肿瘤介入治疗技术的应用越来越广泛，经导管动脉化学栓塞(TACE)治疗现阶段已成为了非手术治疗术后复发和原发性肝癌患者的首选方案[2]。越来越多临床研究[3]表明，对护理质量评价进行完善，能让治疗所引起的不良症状有效减少。现阶段，有学者[4]在原发性肝癌的介入治疗中纳入了护理技术，但是评价指标和工作质量还缺乏科学标准，无法对患者护理工作进行完善。而结构-过程-结果模式的提出，则让医疗服务质量评价水平得到了显著提高，该模式是由美国学者在20世纪60年代被首次提出，国际上也已认可了该模式的科学性。本研究主要分析了三维质控护理措施对肝癌TACE治疗患者的护理质量及预后的影响，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究对象为本院2017年3月—2018年10月收治的接受TACE治疗的肝癌患者80例，本研究经本院伦理协会研究批准同意。纳入标准: 满足原发性肝癌的相关诊断标准和原发肿瘤淋巴结转移分期(TNM)标准[5]; 具有TACE治疗的适应证; 签署知情同意书。排除标准: 认知功能障碍、精神异常以及智力障碍患者。采用数字随机方法将其分成对照组与研究组，每组各40例。对照组中，男24例，女16例; 年龄40～65岁，平均(56.20±4.10)岁; 文化程度: 26例患者为初中及以下, 10例患者为高中, 4例患者为大专及以上; TNM分期: 29例患者为Ⅲ期, 11例为Ⅳ期; 肝功能Child-Pugh分级分级: 14例患者为A级, 17例患者为B级, 9例患者为C级。研究组中，男22例，女18例; 年龄41～69岁，平均(56.8±4.4)岁; 文化程度: 23例患者为初中及以下, 11例患者为高中, 6例患者为大专及以上; TNM分期: 27例为Ⅲ期, 13例IV期; 肝功能Child-Pugh分级: 13例患者为A级, 19例患者为B级, 8例患者为C级。2组年龄、性别、文化程度、TNM分期、肝功能分级等资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

对照组选择常规护理，向患者及其家属讲解手术时间，鼓励和安慰患者，为患者提供有效的心理疏导，合理安排膳食，根据相关程序认真做好相关的术前准备工作。术后应严格遵医嘱为患者提供护理服务，认真观察不良反应，同时协助临床医师进行有效处理。研究组则在常规护理的同时，采用三维治疗护理措施，具体内容如下。

初定评价指标: 成立科研小组，小组成员包括护理人员7名。小组成员应对相关指南进行查阅，并借鉴结构模式，根据中国现阶段的肝癌护理现状，小组成员通过讨论，初步制定护理质量的评价指标。邀请相关专家进行半结构式访谈，形成指标体系框架。

收集资料: 邀请相关专家，通过电子邮件和现场发放问卷的方式，开展2轮咨询。问卷调查包括专家权威程度自评、评价指标体系专家意见表以及专家一般情况表。每一轮问卷调查均选择Likert5等级评分标准，1分表示“不重要”，5分则表示“很重要”，除此之外还应通过备注栏来修改和补充条目。如果某条目的变异系数>0.30, 重要性评分<3分，则应将其删除。通过第1轮咨询，结合专家意见对各级指标内容进行确定，修改问卷。第2轮咨询后，对专家意见进行汇总，选择比较百分权重法对各指标的参考权重进行计算，最终得到护理质量评价指标体系。

各级指标: ① 结构质量，护理人员要素(病房护患比例，继续教育/培训情况，资源配置)、肝癌疾病相关要素(护理人员对病情知晓程度、护理人员对疾病认知程度)、病房环境(操作规程和消防知识，病区环境污染率)。② 过程质量: 专病护理环节质量(心理症状的干预，观察记录水肿程度、腹围、出入液量、中心静脉、意识状态、生命体征，饮水量和引流管护理落实率，监测和处理肝区疼痛，预防下肢静脉血栓、肝性脑病、动脉穿刺处出血和血肿、发热)、安全管理(术后早期活动执行率、术后消化道不良反应处置率、非计划拔管率与感染率、异位栓塞处置率; 抗癌治疗药物配置、保存、输注的正确率)、健康教育(患者对化疗药物使用、健康知识、注意事项的复述率，患者对术后健康知识和注意事项的复述率，患者对随访观察的满意率)。③ 结果质量: 术后效果评定(术后患者生理状况评定，术后患者心理状况评定，非计划患者再住院率)、护理满意度指标、住院患者满意率(出院患者满意率、护理记录合格率、护理不良事件发生率)。

1.3 观察指标

患者出院时，选择自制调查表对其护理满意度进行调查，调查内容为治疗效果、护理人员技能、态度以及住院环境等，调查表总分为100分，具体分为很满意(85～100分)、一般满意(60～<85分)、不满意(<60分)。② 护理后3个月，选择癌症患者生命质量测定量表(EORTCQLQ-C30中文版)评估患者生存质量，评估内容包括睡眠质量、心理状态、社会功能、认知功能以及身体功能，患者分值越高则表示其生存质量越理想[6]。③ 对不良反应发生情况进行统计记录，如出血、失眠、疼痛、恶心等。

1.4 统计学分析

2 结 果

2.1 2组患者护理满意度比较

研究组的护理总满意度为97.50%, 显著高于对照组的75.00%(P<0.05), 如表1。

表1 2组护理满意度比较[n(%)]

与对照组比较, *P<0.05。

2.2 2组治疗前后生存质量比较

与对照组相比，研究组护理后的各项生存质量评分(睡眠质量、心理状态、社会功能、认知功能以及身体功能)均显著提高(P<0.05), 如表2。

表2 2组生存质量比较 分

与护理前相比, *P<0.05; 与对照组相比, #P<0.05。

2.3 2组患者不良反应比较

研究组的不良反应发生率为7.50%, 显著低于对照组的27.50%(P<0.05), 如表3。

表3 2组不良反应比较[n(%)]

与对照组相比, *P<0.05。

3 讨 论

原发性肝癌现阶段已成为临床中发生率较高的恶性肿瘤之一，临床治疗难度较大，确诊时大部分患者都已处于疾病中晚期，错失了手术治疗的最佳时机，所以临床中常常通过TACE治疗来对患者的临床症状进行缓解，让其生存期延长[7]。原发性肝癌患者在接受TACE治疗时，需要在医院的模式缓解中接受相关的检查和治疗，而且还需要面临术后并发症和创伤的影响，治疗期间常常存在各种不良情绪，影响患者预后，降低其生活质量[8]。所以在肝癌患者接受TACE治疗时，为其提供有效和科学的护理干预，对于改善患者预后，提高其生存质量具有关键的作用。

对于接受TACE治疗的原发性肝癌患者来讲，对术后护理质量监控进行不断强化，形成有效、适用和科学的护理质量评价指标体系非常关键。三维质量结构模式所包含的维度分别为结构、过程和结果。临床研究[9-12]发现，在手术室护理管理工作中，采用三维质量结构模式的可操作性较强; 有学者[13-15]选择三维质量结构模式制定护理质量的评价指标表明，这是纵向和横向评价ICU护理质量有效性和适用性的有用工具。结构质量包括组织构架和人力资源配置等; 过程质量则是在临床实践中的结构属性; 结果质量则为患者得到的护理服务。有效监控结构质量、过程质量和结果质量能对护理服务水平进行持续改进。

本研究中，与对照组相比，研究组护理总满意度更高。表明采用三维质控护理措施，能提高护理质量，让患者对护理工作的满意度显著提高。与对照组相比，研究组护理后的各项生存质量评分(睡眠质量、心理状态、社会功能、认知功能以及身体功能)均显著更高(P<0.05), 表明采用三维质控护理措施能让肝癌TACE治疗患者生存质量显著提高。本研究中，研究组不良反应发生率显著低于对照组，表明采用三维质控护理措施，能减少不良反应，促进患者康复，改善其预后。

综上所述，为接受TACE治疗的肝癌患者提供三维质控护理措施，能减少不良反应，显著提高护理质量和患者生存质量，显著改善患者预后。