腹腔镜阑尾切除术对复杂性阑尾炎治疗的临床疗效评价

王兴伟，李军民，刘江波，杨延辉

急性化脓性阑尾炎是普通外科的常见病[1]，复杂性阑尾炎(complicated acute appendicitis,CAA)指坏疽性、穿孔性阑尾炎，以及阑尾周围脓肿等[2-3]。目前，急性阑尾炎的主要手术方法包括腹腔镜阑尾切除术(laparoscopic appendectomy,LA)和开腹阑尾切除术(open appendectomy, OA)。腹腔镜阑尾切除术可缩短术后恢复、住院时间，降低切口感染率，减少术后肠黏连和减轻术后疼痛等，并具有一定的美容效果[4-5]。随着腹腔镜技术的不断提高，腔镜技术已经广泛应用到急性化脓性阑尾炎患者[6-8]，但对复杂性阑尾炎患者的应用尚存在争议。由于复杂性阑尾炎腹腔炎症较重，肠管、网膜乃至阑尾系膜多水肿、腹腔黏连严重，加之肠管胀气严重干扰手术视野，从而导致腔镜下阑尾暴露困难。此外分离黏连过程中易损伤肠管、中转开腹率高，阑尾系膜处理较困难，阑尾根部组织较脆，单纯钛夹或生物夹夹闭易出现阑尾残端瘘，甚至导致医疗纠纷。丝线缝扎等又对操作者腔镜下缝合技术要求较高，因此众多医务工作者对LA是否适用复杂性阑尾炎的治疗持不同观点，也无相应的指南或规范出台。本文回顾性研究2017年3月至2018年3月在河南科技大学第一附属医院和宜阳县人民医院普通外科行腹腔镜阑尾切除术的118例患者的临床资料，探讨腹腔镜阑尾切除术在复杂性阑尾炎治疗中的应用价值。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2017年3月至2018年3月河南科技大学第一附属医院和宜阳县人民医院普外科接受腹腔镜阑尾切除术，术中及术后病理确诊为急性化脓性阑尾炎和复杂性阑尾炎患者118例。其中复杂性阑尾炎36例为观察组，男性23例，女性13例，年龄(45.20±11.36)岁，发病至手术时间为(28.20±14.68) h；急性化脓性阑尾炎82例为对照组，男性52例，女性30例，年龄(42.50±10.50)岁, 发病至手术时间为(30.25±8.69) h。两组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究已获河南科技大学第一附属医院和宜阳县人民医院伦理委员会批准。

1.2 方法采用三孔法切除术。所有118例患者均在全麻下接受手术，取仰卧位，在脐上缘弧形切开约1.0 cm，放置气腹针，建立CO2气腹，分别在左侧反麦氏点的上方约2 cm处、距离耻骨联合的上缘约2 cm处置孔，调整手术台为头低脚高位，左侧倾斜15～30°。由于复杂性阑尾炎腹腔炎症较重，肠管、网膜黏连紧密，加之肠管胀气严重干扰手术视野，从而导致腔镜下阑尾暴露困难。此外，由于炎症较重，肠管、大网膜与回盲部黏连过于紧密，导致腹腔下分离困难，易损伤肠管、中转开腹率高，阑尾系膜处理较困难。复杂性阑尾炎，特别是阑尾穿孔或坏疽，单纯钛夹或生物夹夹闭易出现阑尾残端瘘，且因生物夹、钛夹异物残留，易导致医疗纠纷，荷包缝合等又对操作者腔镜下缝合技术要求较高。因此复杂性阑尾炎LA术前应进行适当的肠道准备，必要时可行胃肠减压减轻肠道积液，术中应清除脓液及分泌物，可用吸引器沿结肠带小心分离黏连寻找阑尾系膜，动作轻柔避免损伤肠管；对于合并阑尾穿孔或坏疽，应用丝线缝合阑尾断端，必要时可经盲肠壁包埋阑尾残端；腹腔感染严重时，术后冲洗腹腔并留置引流充分引流。

1.3 观察指标比较两组手术时间、术后肠道通气时间、住院时间、术后并发症、术中转开腹率、治疗的总有效率等临床指标。

1.3.1 疗效评价疗效评估标准分为三类。痊愈：临床症状全部消失，无并发症；有效：临床症状全部或基本消失，伴有并发症；无效：临床症状未消失甚至加重，伴有并发症，如术后肠梗阻、切口感染、腹腔脓肿、出血等[12]。

2 结果

2.1 治疗情况观察组与对照组相比，腹腔镜手术时间显著延长(P<0.05),两组患者的排气时间以及住院时间差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 两组阑尾炎患者治疗情况对比

注：①与对照组相比，P<0.05。

2.2 两组术后并发症、转开腹率及手术效果比较复杂性阑尾炎组并发症为8.3%(3/36)，其中术后切口感染1例，分析原因为术中腹腔冲洗不彻底，予以抗感染治疗后逐渐愈合；腹腔脓肿1例，分析原因为腹腔冲洗不彻底，引流管拔除过早，予以彩超引导下穿刺、腹腔冲洗、抗感染后逐渐恢复；术后出血1例，分析原因为术中止血不彻底，予以留置引流、适当止血药物应用后逐渐停止。急性化脓性阑尾炎组并发症为4.9%(4/82)，切口感染2例，其中1例为病人肥胖脂肪液化，1例为腹腔冲洗不彻底，抗感染、加强换药后逐渐愈合；腹腔脓肿1例，原因为阑尾残端瘘，予以留置引流、腹腔冲洗、抗感染治疗后缓解；肠梗阻1例，予以灌肠、解痉、抗感染治疗后缓解。两组差异无统计学意义(P>0.05)；复杂性阑尾炎组2例分别因术中黏连严重、分离暴露阑尾困难以及小肠损伤中转开腹手术，1例急性化脓性阑尾炎组因阑尾位于盲肠后位、黏连严重，分离过程中术区出血较多转为开腹手术，两组之间差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。在复杂性阑尾炎患者中，1例在术后腹痛无缓解，急性化脓性阑尾炎组治疗均有效，两组治疗总有效率差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表2 两组术后并发症、中转开腹率的比较 例(%)

表3 两组手术效果的比较 例(%)

3 讨论

急性阑尾炎是常见的外科急腹症，根据病理类型可以分为急性单纯性阑尾炎、急性化脓性阑尾炎、阑尾周围脓肿以及坏疽性和穿孔性阑尾炎，而阑尾周围脓肿以及坏疽性和穿孔性阑尾炎合称为急性复杂性阑尾炎[9]。近年来，腹腔镜技术的迅速发展使腹腔镜阑尾切除术的优越性得到充分体现，LA已成为急性单纯性阑尾炎治疗的金标准。LA手术有其独特的优势，肥胖患者在手术中寻找阑尾较为困难，小儿患者表述不够明确，老年患者的症状和体征不典型，孕妇因增大的子宫推挤造成阑尾位置向上移动，使诊断更加困难，但可借助腹腔镜探查后再确诊[10]。LA创伤小、疼痛轻、肠道功能恢复快，从而可以缩短住院时间，而且术后无疤痕，具有美容效果[11]。

随着腔镜技术的不断发展，LA的手术适应证越来越广，已经逐步应用到化脓性阑尾炎的患者，但LA手术在复杂性阑尾炎中是否适用尚无相应的指南或规范出台。本研究发现复杂性阑尾炎的LA手术时间比急性化脓性阑尾炎显著延长，分析其原因可能为：①大多数CAA患者胃肠胀气明显，导致手术视野受到干扰，进而增加了手术操作难度；②很多CAA患者阑尾周围黏膜黏连明显，甚至脓肿已经形成，在保护好肠管的前提下分离阑尾周围的黏连组织会明显延长手术时间；③一些CAA患者的阑尾根部出现坏疽或穿孔，处理这种类型的阑尾炎，一般不宜直接使用钛夹或生物夹封闭阑尾根部，只能间断缝合阑尾根部或间断缝合盲肠，这会明显延长手术时间；④术中处理措施多，如术中增加腹腔冲洗和腹腔置管引流术均会延长平均手术时间，且病情较重，患者恢复相对较慢。

然而两组在术后通气时间、并发症发生率、术中转开腹率以及治疗的有效率方面均与急性化脓性阑尾炎组无差异。这说明与急性化脓性阑尾炎类似，腹腔镜阑尾切除术同样可以应用到复杂性阑尾炎。

本研究有2例中转开腹手术，一切从手术安全的角度出发，根据患者病情实际的难易程度及术者手术操作的熟练程度。对于难以使用腹腔镜进行手术切除的阑尾炎，宁可选择中转开腹，而不强行使用腹腔镜切除，提高操作医师的腹腔镜治疗水平和技巧是提高治愈率、减少并发症的关键。

总之，腹腔镜手术对复杂性和化脓性阑尾炎患者均能达到较好的临床疗效。因此，腹腔镜治疗复杂性阑尾炎的方法值得临床推广应用。