B超引导下Ⅰ期多通道经皮肾造瘘碎石取石术治疗复杂性肾结石的护理体会

陆 毅，凌 娟，元 丽，莫诗文，欧梅芳

（广西中医药大学附属瑞康医院，广西 南宁 530011）

复杂性肾结石指的是直径＞25 mm的结石，具有较为复杂的结构。患者很容易出现疼痛感，生活质量受到影响。其手术治疗一直是泌尿外科较为棘手的问题[1]。PCNL术具有具有创伤小、安全高效和恢复快、易被病人接受等优点。而Ⅰ期多通道碎石取石术无需多次手术就能完全取净结石，但是对专科技术要求高，护理难度大。具体内容如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组病例60例，其中男35例，女25例，年龄16～66岁（平均35岁），中位年龄45岁。肾多发性结石39例（结石大小2.1cm×1.5cm～5cm×6.8cm），肾鹿角状结石21例；合并泌尿系感染30例，合并高血压30例，合并糖尿病25例，合并肾功能不全20例，合并严重贫血5例。术前常规做泌尿系彩超及KUB+IVP检查，年纪大或肾功能不全患者，可进一步行双肾CT或CTU检查。

1.2 术前准备

常规术前检查外，有感染患者术前3天用抗生素控制感染，有高血压、糖尿病患者必须把血压、血糖控制在能接受手术的安全范围，必要时请专科会诊及麻醉科行术前评估。指定专人护理，初步指定个性化护理方案。

1.3 器械准备及手术方法

采用德国 Karl Storz GmbH & Co. KG 公司生产的经皮肾镜，湖南康翔医疗器械有限公司生产的输尿管硬镜，北京汇福康医疗技术有限公司生产的超声气压弹道碎石系统。采用气管内插管全身麻醉，先取截石位，先行患侧输尿管逆行插管至肾盂，持续生理盐水滴注进行人工肾盂给水。在十二肋缘下腋后线与肩胛下角线之间的区域进行穿刺。在B超引导下用穿刺针穿刺进入肾内，拔出针芯后有尿液流出，证实穿刺成功置入的斑马导丝，用F8～F18筋膜扩张器逐级扩张，再换金属套管进一步扩张至F21，置入镜鞘，进镜观察找到结石。用瑞士EMS公司第四代超声/弹道碎石系统处理结石，先用弹道将结石逐一击碎，再用超声接负压器将碎石进一步击碎吸出体外。通过改变肾镜Trocar的方向角和深度可观察大部分肾盏内，了解有无大结石残留；再用B超进一步证实残留结石的位置，进行第二个碎石通道建立。如必要在进行第三、第四个通道碎石。直到用B超检查未在发现结石残留或患者术中情况不宜再继续进行手术为止，结束手术。肾镜下顺行插入F6双“J”管，从尿道口拔出输尿管导管，留置F18-F20肾造瘘管，视情况夹闭或开放肾造瘘管。术后7天行Ⅱ期取石，双“J”管术后1个月左右拔出。

1.4 结果

1.4.1 本组60例顺利完成B超定位下Ⅰ期多通道手术，其中42例患者采用双通道碎石，12例患者采用3通道碎石，6例患者采用4通道碎石。术后复查KUB，在60例完成Ⅰ期手术患者中，有50例完全取净结石，一次性清除率达83%，8例在因结石铸型出现1.5-2.0cm结石残留，一周后行Ⅱ二期手术或ESWL治疗排石取石。2例患者在术后7天左右出现较明显肉眼血尿，予保守治疗好转。1例患者术后出现气胸，行胸腔闭式引流后好转。无其他严重并发症出现。

1.4.2 与同期60例采用B超引导下常规通道皮肾穿刺造瘘碎石取石术治疗对比

结果 n住院时间（d） 净石率 术后出血发生率住院费用(万元)Ⅰ期多通道组 60 15±3 50（83.33） 2（0.033） 1.87±0.35常规通道组 60 25±3 52（86.66） 3（0.05） 3.15±0.41 P＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05

2 护理措施

2.1 入院时护理 患者入院后强调个性化护理，在条件允许的情况下，尽量满足患者的一些合理要求，比如床位安排等。

2.2 术前护理

2.2.1 心理护理：护理人员必须与主管医生交流患者病情，积极参加术前讨论，护理人员需加强与患者的沟通交流，耐心讲解手术的优越性，告知手术前后的注意事项，给予科学的解答和宣传；护理人员向患者列举成功案例，增强信心[2]。

2.2.2 体位训练：患者在术中首先要采取截石位插管，医生会根据病人具体的情况决定采取俯卧位或侧卧位的手术体位。最好术前与主刀医生了解术中可能体位，以便做针对性训练。

2.2.3 术前准备：常规行X线腹部平片及静脉肾盂造影检查，确定结石部位、大小、形状、肾盂扩张及肾脏积水程度。做好备皮、皮试、交叉配血、清肠等常规术前准备[3]。

2.3 术后护理

2.3.1 床边交接：护理人员第一时间与麻醉师及手术医师交流，了解患者术中麻醉及手术情况。为下一步术后全面整体护理做好贮备。

2.3.2 观察病情变化并进行护理评估：术后去枕平卧6h，全麻做好清醒前的护理，若术后出现异常现象应及时报告主治医生进行处理。

2.3.3 肾造瘘管的护理。注意观察肾造瘘管内引流液的量、颜色、性质，并做好记录，一般患者术后肾造瘘管夹闭1～2h，可起到较好的止血作用。患者术后应嘱其卧床2～3天或尿液变清方可下床活动。

2.3.4 导尿管的护理 保持引流通畅，避免导管受压、扭曲、堵塞等造成引流不畅。保持尿道口清洁，每日行外阴擦洗2次；每日更换集尿袋1次，及时倾倒尿液并记录尿量，集尿袋及引流位置应低于耻骨联合，防止尿液反流造成逆行感染。每日行膀胱冲洗2次。每周更换导尿管1次。每周做尿常规检查1次。鼓励病人多饮水，并协助更换卧位。

2.3.5 双J管的护理 一般患者均带管出院，出院前交待患者平时不做剧烈活动，如出现轻微血尿，不必紧张，多饮水即可，如出血较多，及时到医院就诊。患者回来拔管前，最好做电话随访，了解目前的情况，并提醒患者及时来拔管，避免遗忘引发其他并发症。

2.4 并发症的观察和护理

2.5.1 感染，经皮肾镜碎石术后全身炎症反应综合征发生率9.8%[4]。主要表现术后持续高热（38.6℃～40.2℃），血像偏高等；首先予艾尔降温贴贴额，冰冻输液、冰敷大动脉，复方氨基比林肌注，本组17例术后高热，经抗炎治疗后症状缓解；如发热未能控制，患者出现胸闷、气促、血氧饱和度降低等情况，要考虑感染性休克的可能，及时报告医师，给予气管插管上呼吸机等处理；对于老年病人，手术时间较长，术前合并呼吸系统疾患等病人，必须加强术后的观察，重点护理。

2.5.2 出血:出血是PCNL术最常见、也是最严重的并发症[5]，及时发现出血，及早处理效果比较好，可避免严重的后果。

2.5.3 胸膜损伤:术后应严密观察患者的呼吸情况，有无胸痛、呼吸困难，及时报告医师，必要时予胸腔闭式引流，本组1例术后2天出现呼吸困难，吸氧不能缓解，行床边B超检查后发现有胸腔积液，请胸腔穿刺后行胸腔闭式引流胸痛、呼吸困难，立即通知医生予床边摄片，提示有胸水，请胸外科医生予胸腔闭式引流，吸氧，半卧位休息，经积极处理后有明显好转，呼吸维持平稳[6]。

2.5.4 尿漏，预防感染,加强基础护理。

2.6 出院指导

调节饮食，减少摄入与结石有关的食物，避免食谱过分单一。术后应从轻度活动开始，逐渐增加活动量，活动时要注意使手术切口部位均匀着力。应多饮水，以每日1500—2000毫升为宜，也可多食水果，服用磁化水能干扰尿内成石因素对预防结石形成有作用[6]。

3 讨 论

对于很多复杂性肾结石，考虑到严重出血及感染的风险，既往要想将结石取净，一般均要进行分期多次手术，本院泌尿外科近年来采取Ⅰ期多个穿刺造瘘通道取石手术，同过去的分Ⅱ期或III期单一通道取石手术相比，Ⅰ期多个穿刺造瘘通道取石手术，大大的缩短了住院时间及减少住院费用[7]。护理上观念也要随着改变。提升护理质量对促进患者术后的恢复具有重要意义，而护理观念的转变是提升护理质量的基础[8]。因此做好护理人员护理观念的转变工作具有重要意义。