9例中老年糖尿病肾病患者血液透析护理体会

孔 敏

（江苏省南京市高淳人民医院血透室，江苏 南京 211300）

糖尿病患者随着年龄增长，各器官功能逐渐衰退，并出现诸如糖尿病视网膜病变、肾脏病变等并发症[1]。中老年糖尿病肾病患者在血液透析治疗方面比其他患者更为困难，在护理方面更为复杂并具有某些护理特殊性，本文回顾性分析我科9例中老年糖尿病肾病患者的临床资料，并探讨其血透过程中的护理体会。

1 临床资料

1.1 一般情况

我科在2011年02月-2016年07月期间共对9例糖尿病肾病患者进行血液透析治疗，其中男性4例，女性5例，年龄在50-71岁之间，平均年龄61.7岁，原发病均为糖尿病肾病，CKD 5期，动静脉内瘘8例，永久性中心静脉留置导管1例。

1.2 并发症及临床表现

9例患者均出现不同程度的高（低）血压，营养不良，心功能减退，神经病变，视网膜病变导致视力下降2例。（见表1.）

表1 9例糖尿病肾病患者一般情况及透析治疗频率

2 护理过程：

2.1 透析前的评估查体

2.1.1 患者病情的评估

了解患者的一般情况，生命体征、神志、询问前次透析至今有无不适，身体有无皮肤破损，大小便颜色，观察患者肢体有无水肿，透析前的饮食及近期的饮食情况，透析前血压和血糖，透析前使用的药物如降压药和降糖药的种类和剂量等。

2.1.2 患者血管通路的评估

检查患者的血管通路属于自体动静脉内瘘、移植血管或是深静脉留置导管，检测内瘘是否通畅，穿刺肢或置管处皮肤有无红肿、溃烂、感染等，置管处的缝线有无脱落，固定是否妥善，置管口有无出血、红肿或分泌物。

2.1.3 超滤量的评估

根据患者目标体重和透析间隔评估本次超滤量是否超出安全范围，季节交替衣物的增减，患者是否掌握，透析前进食的种类和份量，以及透析前是否排解大小便等对体重的增长是否造成误差。

2.1.4 干体重的评估

干体重是动态变化的，了解患者的精神状态、饮食等情况来评估患者的干体重是呈上升还是下降趋势，根据患者的具体情况来及时调整干体重。

2.2 透析中的护理

2.2.1 严密观察巡视病人情况

（a）每20-30分钟巡视一次，根据患者病情每小时测量血压、脉搏。

（b）观察穿刺部位或置管口有无红肿、出血、穿刺针或导管的固定是否松动。

（c）患者血压、脉搏是否正常，波动幅度是否明显。

（d）患者的精神状态是否正常，询问有无不适，观察患者是否合并低血糖表现，必要时立即测量血糖。

2.2.2 严密观察巡视设备情况

（a）观察机器运转，各项参数是否正常，尤其是参数异常时未发生报警，及时通知技术人员处理。

（b）观察透析器、血管通路内的血液颜色变化，有无凝血。

（c）观察患者使用的氧气、心电监护等设备是否正常运行。

（d）观察患者床的护栏、约束带等安全措施是否到位。

2.2.3 设备功能和参数的灵活调整运用

通过患者的自身情况及透析中易发生的不良反应来判断，根据血压情况和脱水量采用可调钠曲线、超滤曲线、透析液温度调控来进行透析。

2.3 透析结束时的护理

（a）测量患者血压、心率，观察患者有无不适。

（b）穿刺点止血手指压迫后用绷带或胶布固定，在无家属陪同时协助患者止血。

（c）注意患者下床后的状态和步履，如有异常，及时协助平卧处理。

（d）指导患者透后注意事项。

2.4 护理过程中的案例

2.4.1 患者吕XX，女，66岁，原发病糖尿病肾病，每周规律3次透析

某日透析中测量血压时状态正常，随后突发昏迷，大小便失禁，血压降低，冷汗淋漓，恶心呕吐，面色苍白，护士发现后，立即呼叫医护进行急救处理：

（a）立即停止脱水，床头放低，取头低足高体位。

（b）补充血容量按医嘱给予生理盐水100-200毫升并吸氧、心电监护。

（c）监测血糖后静脉注射50%葡萄糖注射液20毫升。

（d）症状缓解后病人逐步清醒，重新设定超滤量，减慢脱水速度，家属协助清理排泄物。

2.4.2 患者唐XX，女65岁，原发病糖尿病肾病，每周规律透析3次，含每月1次/月HDF

（a）某日透析过程中，患者发冷寒颤，测量体温38.5°，自诉近期咳嗽伴脓痰对患者行物理降温，安慰紧张情绪。

（b）通知医生下机后行胸部X片检查，显示肺部感染，建议住院治疗。

2.4.3 患者陈XX，女54岁，原发病糖尿病肾病，每周规律透析3次，含1次/2周HDF

患者常常透析中因单位时间超滤过大导致低血压、痉挛，不能顺利完成透析，我科护理人员在宣传教育的同时，通过可调钠曲线、超滤曲线并结合低温透析的方法，对患者进行透析治疗，根据血压下降程度，透析液温度由37度逐渐降至35.5度，并严密巡视患者情况并给患者四肢保暖措施，患者透析过程中血压下降幅度比之前小，中间不良反应减少，透析顺利完成，患者状态改善。

3 护理体会

中老年糖尿病肾病患者往往合并高龄、多组织器官并发症等高危因素，因此在该类患者的透析过程中，具有某些护理特殊性，，针对该类患者的不同特点进行相应的个体化护理十分重要[1]。

3.1 在透析过程中，护士要有高度的责任心和敏锐的观察分析能力，密切观察患者在透析中血压、心率、呼吸等波动变化，中老年患者反应能力较慢，不适主诉表达迟钝。有些患者在不适之前会出现一些微动作或微表情，这需要护理人员长期的密切巡视、细心观察和总结分析，判断患者的某些异常行为是否为不适症状的前驱表现，以便于尽早发现并及时处理。

3.2 血透中心患者的责任护士不是固定的，因此护理人员在排班时，对自己所在组的中老年糖尿病肾病患者的既往病史进行详细了解[2]，比如近期的血压、干体重等情况，透析中容易发生不适的原因和症状等。某些中老年患者对疾病认知不足、对干体重的重要性意识不强，称体重时不能够准确读数或者忽略了衣物的增减，导致超滤量的设定误差，护理人员对患者平时大致的超滤和本次的对比，存在差距较大的时候，应询问患者的原因如饮食、衣物等，还有时候要留意患者虚报隐瞒实际体重，必要时协助患者重新称体重。

3.3 中老年糖尿病肾病患者规律透析开始后，所使用的降压药、降糖药和未透析时的方法和剂量要作出调整，中老年糖尿病透析患者80%以上合并高血压，其中90%以上是容量依赖性高血压[4]，在透析中随着脱水量增加，血压会逐步下降，由于糖尿病容易并发自主神经功能障碍，在透析中易发生低血压和直立性低血压，大多数中老年患者存在血管硬化心功能衰退，再加上血糖控制不佳，长期饮食不当导致营养不良低蛋白血症，患者饮水量增多，体重控制困难，透析中大量脱水，会使血容量短时间内迅速下降，增加风险的发生，因此中老年糖尿病肾病透析患者的水分摄入和单位时间的超滤量一定要严格控制，在护理过程中对于水分摄入过多的患者要严密巡视，在条件允许的情况下进行增加透析频率和延长透析时间。对患者和家属进行宣传教育，水分摄入过多的危害和控制的重要性。透前的降压药物使用要谨慎，透前使用降压药在透析中更易导致血压降低，患者不能顺利完成透析，如果患者顽固性高血压应选择不易被透析清除的降压药。在每次透析治疗中，血糖会被清除，之前常常因患者透析日和非透析日的降糖药物用量和时间不变，导致透析过程中发生低血糖反应，因此要提醒患者注意控制高血糖的同时也要注意低血糖，根据医生提示调整降糖药物的使用，一般透析日降糖药物不使用或者减量，透析前不使用[3]。透析过程中护理人员应备糖果用于患者低血糖的预防和处理，提醒患者透析前饮食要正确，如果护理人员发现患者有低血糖征兆时，应立即进行血糖监测，及时补充葡萄糖。

3.4 护理人员应掌握机器设备的各项功能和参数的调整，在护理过程中，针对患者的不同反应，对参数作出相应的调整，对患者的护理实施个体化的措施，既保证了患者透析过程中的安全，又提高了患者透析质量[2]。

3.5 在透析过程中，中老年糖尿病透析患者进食时，护理人员要密切留意，老年人牙齿不好，胃肠道功能低下，护理人员要防止患者哽噎，指导患者进食松软易消化低脂肪的小点心，教育患者不能短时间大量进食，防止出现低血压。

3.6 中老年糖尿病透析患者普遍存在神经病变，透析过程中肢体常出现不自主的颤动，护理人员应防止患者的动作导致管路的脱落或者跌下床，应加强患者的巡视、管路固定和床边的防护栏，用约束带适当的约束制动。

3.7 中老年糖尿病透析患者活动力差、肌力低下、骨质疏松严重，个别存在视力低下，在透析结束后下床行走应防止跌倒，没有家属陪同的患者护理人员应协助下床，待状态稳定后才让其离开，有家属陪同的应嘱咐家属照顾好患者。

3.8 中老年糖尿病透析患者的心理护理不容忽视，部分中老年患者存在任性、自我埋怨的心理，导致治疗依从性降低、脾气暴躁、治疗中不配合、饮食上肆意妄为、身体状态不佳，增加了透析护理的难度。护理人员应积极加强和患者、家属之间的沟通，在治疗上采用舒缓治疗，增加患者的舒适度，让中老年患者在治疗的同时也享受家庭的温馨和天伦之乐，这样对于患者的治疗和依从性会有明显的改善[5]。

4 总 结

护理人员应该加强自我技能的学习和提高，针对中老年和糖尿病透析患者在透析治疗中的共性和特殊性，拓展研究个体化的护理，从认识患者到逐步了解熟悉患者，加强对患者透析前、透析中、透析后的护理细节，从而保障患者在透析过程中的护理和治疗安全，保障患者的透析顺利完成。