基于地理信息系统技术的区域社区中医康复服务需求变化趋势研究

郭瑾，周婵，黄敏，孔洁洁，王军

社区中医康复服务包括传统的中医药膳和针灸推拿等独具中医特色的康复治疗方法，在为恢复期患者提供基本康复服务方面发挥着重要作用［1］。大力发展社区中医康复，可以有效改善社区康复学科设置数量偏少、社区康复卫生技术人员队伍相对薄弱、社区康复业务较局限等问题［2］。社区中医康复服务种类繁多，随着社区居民经济条件与文化程度的提高，对于社区中医康复服务的看法及选择偏好也不断变化。然而，目前社区医疗机构对居民中医康复服务需求的变化趋势不甚了解，使得“以患者为中心”的社区中医康复服务建设遇到了方向选择上的困难。

部分学者对居民的中医服务需求偏好做了一定的研究。刘保延［3］研究发现中医医院针灸门诊的服务量占中医门诊诊疗比重逐年提升。石学峰等［4］研究发现“中成药”“汤药”与“针灸”是北京市居民最喜爱的中医治疗方法。然而上述研究内容非社区中医康复领域，所提供的中医服务需求趋势变化信息也十分有限。地理信息系统（GIS）技术能够实现对区域中医康复服务需求的可视化显示和空间分析，使医疗资源信息更易于理解、评价、规划和管理［5-6］。吴建军［7］基于GIS 技术的胡弗模型，分析农村医疗服务的供需关系，发现门诊患者主要选择知名度高、医疗服务质量好的医院，医院的地理位置对患者就医选择的影响程度相对较低。储敏［8］对广西壮族自治区人民医院收治的广西壮族自治区内各市县患者的住院数据进行挖掘，并使用GIS 技术展示了自治区内各市县患者所患的主要病种、医疗费用等信息。帕累托法则（又称80/20 法则）常用于医疗卫生领域的管理，其基本原理是提供20%的主要服务内容便能覆盖目标人群80%的需求，因此其可基于目标人群对服务的需求程度将服务项目划分为满足目标人群大多数需求的主要服务项目，及满足小部分需求的一般服务项目，并对不同类别服务的提供策略给出针对性建议［9］。

本研究立足上海，对黄浦区2015—2017年的社区中医康复服务需求情况进行全面盘点，利用帕累托法则划分服务项目类别，并利用GIS 技术展示区域社区中医康复服务的需求变化趋势。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2017年7—8月，以上海市黄浦区10 家社区卫生服务中心作为研究对象，对社区中医康复服务的历史需求变化趋势进行研究。10 家社区卫生服务中心分别为：南京东路街道社区卫生服务中心、外滩街道社区卫生服务中心、瑞金二路街道社区卫生服务中心、淮海中路街道社区卫生服务中心、豫园街道社区卫生服务中心、打浦桥街道社区卫生服务中心、老西门街道社区卫生服务中心、小东门街道社区卫生服务中心、五里桥街道社区卫生服务中心和半淞园街道社区卫生服务中心。

1.2 方法

1.2.1 研究工具 研究工具为社区中医康复服务需求的机构调研问卷，是基于文献调研与小组会议的结果编制，其内容包括：（1）2015—2017年6月社区正在开展或曾经开展的中医康复服务内容；（2）2015—2017年6月社区中医康复服务的门诊量；（3）2015—2017年6月社区中医康复服务的诊疗费。

1.2.2 数据采集方法 由黄浦区外滩街道社区卫生服务中心的医务人员作为调查员，负责机构调研问卷的发放与回收工作。调查员在实施调查前均已接受关于机构调研的注意事项的培训，包括：机构调研问卷中各问题的含义，机构调研实施过程中的注意事项。机构调研问卷中2015—2017年6月社区正在开展或曾经开展的中医康复服务内容，由被调查社区的中医科负责人填写；2015—2017年6月社区中医康复服务的门诊量及产生的诊疗费用数据，由被调查社区的信息科行政管理人员调取历史档案数据后填写。对所采集的数据进行完整性和准确性的审核。其中，完整性审核是审核机构确认调研问卷的填写是否完整；准确性审核是审核机构调研问卷填写内容的语义清晰性以及关联题目的逻辑准确性。基于上述审核结果，联系被调查机构，对所采集的原始数据进行校正，最终获得本次机构调研的有效数据。

1.2.3 数据整理及分析 应用Excel 2016 进行数据清洗和分析，对数据采用描述性分析。

2017年全年门诊量与诊疗费的数据预测：2017年上半年（截至6月份）的相关数据×2。

1.2.4 基于帕累托法则的服务项目分类与帕累托图的绘制 采用帕累托法则，将各服务项目按2017年全年门诊量（预测）的构成比从高到低进行排序。累计构成比在80%以内的服务，称为主要需求服务；累计构成比在80%～100%的服务，称为一般需求服务。

以社区中医康复服务内容序号为横坐标，服务内容按2017年全年门诊量（预测）从高到低排列，以服务内容的2017年全年门诊量（预测）为纵坐标，做直方图；并在直方图上以累计构成比为纵坐标做折线图，从而得到帕累托图。

1.2.5 GIS 技术展示 采用ArcGIS 10.5.1（试用版）进行区域中医诊疗方案空间分布可视化展示。基于黄浦区区划信息和社区卫生服务机构位点，构建黄浦区社区区划底图、社区卫生服务机构POI 分布底图。以社区卫生服务机构为承载点，利用GIS 技术展示区域中医康复服务内容的历史需求变化 趋势。

2 结果

2.1 基于帕累托法则的社区中医康复服务内容分类 图1 为基于2017年全年门诊量（预测）的上海市黄浦区社区中医康复服务内容的帕累托图。社区中医康复服务共有29 项，主要需求服务有3 项：穴位敷贴、中药封包、红外线（按门诊量从高到低排名），占总项目数的10.3%，贡献了82.9%的累计构成比；一般需求服务有26 项：普通针刺、拔罐疗法、穴位注射、电针、中药定向透入、微针、灸法、颈椎病推拿、手指点穴、隔物灸法、督灸、低频脉冲电、骨关节炎推拿、雷火灸、头皮针、腰突症推拿、中药熏洗、内科妇科疾病推拿、耳针、温针、中频脉冲、急性腰扭伤推拿、耳穴压丸、落枕推拿、关节脱位手法整复、关节整复推拿（按门诊量从高到低排名），占总项目数的89.7%，贡献了17.1%的累计构成比。

2.2 区域社区中医康复服务门诊量与诊疗费随时间的变化趋势 区域社区中医康复服务门诊量与诊疗费随时间的变化示意图见图2。上海市黄浦区社区中医康复服务2015年总门诊量为109.8 万人次，其中主要需求服务门诊量为97.0 万人次（88.3%），一般需求服务的门诊量为12.9 万人次（11.7%）。2016年总门诊量为105.3 万人次，其中主要需求服务门诊量为89.0 万人次（84.5%），一般需求服务门诊量为16.3 万人次（15.5%）。2017年预测总门诊量为97.8 万人次，其中主要需求服务预测门诊量为81.1 万人次（82.9%），一般需求服务预测门诊量为16.7 万人次（17.1%）。

区域社区中医康复服务2015年总诊疗费为2068.4 万元，其中主要需求服务的诊疗费为1820.0 万元（88.0%），一般需求服务的诊疗费为248.4 万元（12.0%）。2016年总诊疗费为2127.3 万元，其中主要需求服务的诊疗费为1754.2 万元（82.5%），一般需求服务的诊疗费为373.1 万元（17.5%）。2017年预测总诊疗费为2188.6 万元，其中主要需求服务预测诊疗费为1744.3 万元（79.7%），一般需求服务预测诊疗费为444.3 万元（20.3%）。

2015—2017年，区域社区中医康复服务门诊量增加最显著的5 项服务依次为中药定向透入、电针、微针、手指点穴、隔物灸法，贡献了65.5%的门诊量增加量。门诊量减少最显著的5 项服务依次为穴位敷贴、红外线、灸法、低频脉冲电、中药封包，其中穴位敷贴与红外线2 项服务贡献了97.3%的门诊量减少量（见图3）。

图1 基于2017年全年门诊量（预测）的上海市黄浦区社区中医康复服务内容的帕累托图Figure 1 Pareto chart of community rehabilitation services in Huangpu District of Shanghai based on the annual outpatient volume （forecast） in 2017

图2 区域社区中医康复服务门诊量与诊疗费随时间的变化示意图Figure 2 Diagram of time-dependent changes in outpatient volume and cost of TCM rehabilitation services in regional communities

2015—2017年，区域社区中医康复服务诊疗费增加最显著的5项服务依次为中药定向透入、电针、穴位注射、普通针刺、督灸，贡献了63.8%的诊疗费增加量。诊疗费减少最显著的5 项服务依次为穴位敷贴、红外线、低频脉冲电、中药熏洗、落枕推拿，其中穴位敷贴与红外线2 项服务贡献了97.5%的诊疗费减少量（见图4）。

2.3 区域各社区中医康复服务门诊量随时间的变化情况 图5 为区域各社区中医康复服务门诊量随时间的变化情况。2015—2017年，主要需求服务的门诊量上升的社区包括打浦桥、豫园、五里桥街道、小东门街道社区卫生服务中心，门诊量下降的社区包括半淞园、老西门、南京东路、瑞金二路、外滩街道社区卫生服务中心。此外，淮海中路街道社区卫生服务中心未开展主要需求类中医康复服务。一般需求服务的门诊量上升的社区包括五里桥、打浦桥、豫园、南京东路、瑞金二路、淮海中路街道社区卫生服务中心，门诊量下降的社区包括半淞园、老西门、外滩、小东门街道社区卫生服务中心。各社区2015—2017年门诊量最高的主要需求服务与一般需求服务项目见表1。

3 讨论

图3 2015—2017年区域社区中医康复服务门诊量随时间的变化示 意图Figure 3 A sketch map of time-varying outpatient volume of TCM rehabilitation services in regional communities from 2015 to 2017

3.1 主要需求服务体现了当前区域社区中医康复服务优势及特色 基于上海市黄浦区各社区中医康复服务项目的2017年门诊量（预测）数据，可发现穴位敷贴、中药封包和红外线这3 项服务为上海市黄浦区社区居民的主要需求服务，其门诊量和诊疗费在社区中医康复服务中所占比重达80%左右。而上海市其他城区的社区中医康复门诊广泛开展的拔罐、针灸、推拿等疗法［10］，在黄浦区仅属于一般需求服务。造成黄浦区中医康复服务需求有别于其他地区的主要原因在于穴位敷贴、中药封包等服务在区域内多家社区内较早得到推广，其中医特色诊疗技术在长期的服务过程中逐渐得到居民的认同。以外滩街道社区卫生服务中心为例，该中心的中风病专科门诊使用的耳穴加穴位敷贴法预防缺血性脑卒中［11］为第一批上海市社区中医药服务特色项目。楚氏伤科为沪上伤科八大家之一，其“三指按摩法”“夹板固定法”等按摩推拿手法，辅以中药封包外敷［12］可治疗软组织损伤、骨折、骨折后遗症等伤科常见病、多发病。上述中医专病门诊受到了当地社区居民的广泛欢迎。可见，主要需求服务主要为区域康复优势或特色服务，体现了区域社区中医康复前期推广和发展的主要成果。

图4 2015—2017年区域社区中医康复服务诊疗费随时间的变化示 意图Figure 4 Diagram of the change of the diagnosis and treatment expense of TCM rehabilitation services over time in regional communities from 2015 to 2017

3.2 多元化是社区中医康复服务需求的变化趋势 本研究结果显示，2015—2017年区域社区中医康复服务总门诊量从109.8 万人次逐年下降至97.8 万人次，下降幅度为10.9%；然而总诊疗费却从2068.4 万元逐年上升至2188.6 万元，上升幅度为5.8%。表明社区居民看社区中医康复门诊的次数减少，但平均单次诊疗费增加，总体需求呈上升态势。在服务项目方面，穴位敷贴和红外线服务的门诊量与诊疗费逐年降低，导致主要需求服务的门诊量占总门诊量比重从2015年的88.3%下降至2017年的82.9%，诊疗费占总诊疗费比重由2015年的88.0%下降至2017年的79.7%。与之相对的是，以中药定向透入和针灸类服务为代表的一般需求服务的门诊量占总门诊量的比重由2015年的11.7%逐年提升至2017年的17.1%，诊疗费占总诊疗费的比重由2015年的12.0%逐年提升至2017年的20.3%。以上数据表明社区居民对于中医康复服务的需求结构发生了较大的变化。在药品加成被逐步取消、趋利性医疗体制逐渐瓦解的背景下，针灸因为疗效稳定、不良反应少、耐受性好、成本低等特点，在基本医疗服务中越来越受到医患双方的重视［3］。此外，社区居民对中药定向透入、手指点穴等服务的需求量也有所上升，体现了社区居民对于中医康复服务的需求呈现多样化的发展趋势。

图5 区域各社区中医康复服务门诊量随时间的变化情况Figure 5 Changes of outpatient service volume of TCM rehabilitation service in different communities over time

3.3 社区中医康复服务建设应主动顺应居民的服务需求变化趋势 各社区门诊量的变化示意图显示，社区门诊量随时间的变化情况具有一定的地域分布特点。主要需求服务门诊量呈现下降趋势的有半淞园、老西门、南京东路、瑞金二路、外滩街道社区卫生服务中心，这些社区位于黄浦区的东部和西部。而黄浦区的中部社区，包括打浦桥、豫园、五里桥街道社区卫生服务中心，其主要需求服务的门诊量处于上升态势。值得注意的是，主要需求服务门诊量上升较显著的打浦桥、豫园、五里桥街道社区卫生服务中心，与门诊量下降较显著的半淞园、老西门街道社区卫生服务中心呈邻近关系。在穴位敷贴与红外线服务的区域总门诊量逐年大幅下滑的背景下，打浦桥、豫园、五里桥街道社区卫生服务中心的主要需求服务门诊量上升，可能并非来源于当地社区居民的增量需求，而是从半淞园、老西门街道社区卫生服务中心向打浦桥、豫园、五里桥街道社区服务中心转移。因此，区域内社区居民对穴位敷贴和红外线等主要需求服务项目的整体需求呈萎缩态势。

一般需求服务的门诊量呈上升趋势的社区包括五里桥、打浦桥、豫园、南京东路、瑞金二路、淮海中路街道社区卫生服务中心，位于黄浦区的西部和中部。而黄浦区的东部社区，主要包括半淞园、老西门街道社区卫生服务中心，其一般需求服务的门诊量在2015年时位列黄浦区前2 名，但近3年来却处于显著下降态势。一方面是因为黄浦区的西部和中部的社区辖区内多为大型商圈，而半淞园、老西门街道社区卫生服务中心辖区内以老居民区为主。张梦娇等［13］研究发现，近年来高学历、高收入居民的中医药素养提升较为明显，对中医药服务的了解和认可程度明显增强。石学峰等［4］的研究发现，高学历、高收入的居民对“针灸”的喜爱程度较高。因此一般需求服务门诊量在区域内的变化反映了商圈内的高学历、高收入人群对中药定向透入、针灸类等依穴位精准给药治疗的服务项目的需求快速增长。另一方面，可能为黄浦区中部社区自身加强了中医康复服务能力的建设，并吸引过来邻近的半淞园等街道社区卫生服务中心的一部分门诊量。黄浦区西部和中部社区中，除了五里桥街道社区卫生服务中心外，其他社区一般需求服务中门诊量最大的服务，均不属于区域内门诊量增长最为显著的5 项服务。表明社区中医康复服务建设还未完全顺应居民的中医康复服务需求的变化，形成特色科室，因此中药定向透入、针灸类等服务项目的需求还有较大的空间。因此，社区为进一步提高自身的中医康复服务提供能力，应主动顺应居民服务需求的变化趋势，开设相应的特色科室，以满足居民日益增长的多样化中医康复服务需求。

表1 各社区2015—2017年门诊量最高的主要需求服务与一般需求服务项目Table 1 Project name of services with major demand and general demand with the highest outpatient service volume in communities from 2015 to 2017

3.4 本研究的价值及下一步研究方向 本研究对黄浦区社区近3年的中医康复服务需求情况进行全面盘点，并利用GIS技术研究区域内居民的中医康复服务需求变化趋势，研究结果可以用于指导社区中医康复服务体系建设的技术。然而，社区中医康复服务建设除了要考虑区域内居民的需求情况，还需要考虑社区自身的康复技术储备与特点，从而有效地建设高质量的社区中医康复服务体系。因此本研究的下一步工作为结合社区自身的特色康复技术与居民的康复服务需求特点，确定社区应开展建设的康复病种，并以之为核心，构建以患者为中心的社区中医康复服务路径。