无症状未破裂颅内动脉瘤介入治疗术后患者健康相关生活质量分析

翟晓东 马永杰 王淳秀 于嘉兴 向思诗 王军 李桂林 张鸿祺

颅内动脉瘤是颅内动脉壁的一种病理性膨胀，主要发生于颅内动脉分叉部位[1]。在我国35～75岁的成年人中，未破裂颅内动脉瘤(unruptured intracranial aneurysms，UIAs)的总患病率达7.0%[2]。随着血管内介入技术和材料的发展，血管内介入成为UIAs的主要治疗方式[3-4]。有研究报道，经血管内介入治疗的UIAs患者术后健康相关生活质量(health-related quality of life,HRQoL)水平与普通人群仍有显著的差距[5-6]。因此，本研究旨在分析健康体检发现的无症状UIAs患者经血管内介入治疗术后的HRQoL结果及影响因素。

1 对象与方法

1.1 对象

回顾性连续纳入2015年1月至2017年5月首都医科大学宣武医院神经外科收治的44例健康体检发现的无症状UIAs(56个动脉瘤)患者。所有患者于入院后行全脑血管DSA确诊，并且进一步接受血管内介入治疗并于随访时完成健康调查简表(the MOS item short from heath survey，SF-36)问卷调查。44例患者的年龄37～74岁，平均(55±10)岁，其中女28例(63.6%)，男16例(36.4%)，高血压病20例(45.5%)，冠状动脉粥样硬化性心脏病6例(13.6%)，其他系统疾病7例(15.9%)，有吸烟史8例(18.2%)，饮酒史11例(25.0%)；睡眠时间<6 h/d者为5例(11.4%)，文化水平高中及以下者为22例(50.0%)，治疗费用占家庭年收入的比例≤100%者为31例(70.5%)。多发动脉瘤10例(22.7%)，动脉瘤位于前循环39例(88.6%)，位于后循环5例(11.4%)。本研究方案经首都医科大学宣武医院伦理委员会审核批准[临研审2017(082)号]，患者或家属签署了治疗知情同意书。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：(1)入院前健康体检偶然发现无症状UIAs，无神经系统阳性体征；(2)入院后经DSA全脑血管造影诊断为UIAs，经评估后接受血管内介入治疗；(3)年龄18～75岁。排除标准：(1)创伤性、感染性、假性、夹层和梭形动脉瘤；(2)既往蛛网膜下腔、脑出血或脑梗死病史；(3)死亡或合并其他系统严重疾病预期寿命<6个月；(4)因精神疾病或文化水平低而无法理解问卷内容者；(5)颅内动脉瘤显微外科手术史；(6)临床或影像学资料缺失。

1.3 评价工具和方法

1.3.1SF-36量表

SF-36包括36项，从8个维度对HRQoL进行评价，分别为生理功能、生理职能、躯体疼痛、总体健康、活力、社会功能、情感职能和精神健康，其中生理健康指标分别为生理功能、生理职能、躯体疼痛、总体健康；心理健康指标分别为活力、社会功能、情感职能、精神健康，在此基础上，可分别计算生理健康总分(physical component summary，PCS)和心理健康总分(mental component summary，MCS)[7-8]。

1.3.2评价方法

高血压病、冠状动脉粥样硬化性心脏病和糖尿病的诊断标准分别参照《中国高血压防治指南(2010版)》[9]、《中国心血管病预防指南(2017)》[10]和《中国2型糖尿病防治指南(2010版)》[11]。回顾性分析动脉瘤数据库中患者资料，采用改良Rankin量表(mRS)评分评价患者的神经功能情况。将运动锻炼水平划分为每周0次定义为否和每周适当运动1～3次定义为是。睡眠时间划分为<6 h/d和≥6 h/d。文化水平分为高中学历及以下和高中学历以上。治疗费用占家庭年收入比例分为0～100%和100%以上。诊断至治疗的时间定义为病程，分为0～3个月和3个月以上。以随访时间的中位数25个月为界限(18～45个月)，分为随访时间长和随访时间短。动脉瘤部位按照前、后循环划分，每例患者的动脉瘤数量≥2个定义为多发动脉瘤。按照治疗方式，划分为单纯弹簧圈和有支架置入。影像随访结果见瘤体显影定义为动脉瘤复发[12]。参照文献[7]中SF-36中国人群常模结果作为对照，与本研究所纳入患者进行对比分析。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 治疗及随访结果

44例患者入院时mRS评分为0分，其中43例患者(55个动脉瘤，其中8个动脉瘤采用单纯弹簧圈栓塞，47个动脉瘤采用支架辅助弹簧圈栓塞)血管内介入治疗过程顺利，术中造影显示55个动脉瘤完全闭塞；1例患者(1个动脉瘤)出现支架内血栓形成，替罗非班泵入，患者出院时mRS评分 1分。41例患者出院时神经功能结果良好(mRS评分 0分,93.2%)。44例患者完成随访，18～45个月，平均(28±9)个月，随访时全部患者神经功能结果良好(mRS评分0分)。39例(88.6%)患者术后接受DSA、MR血管成像(MRA)或CT血管成像(CTA)复查，影像学复查中位时间为12(7，17)个月，其中2例患者出现2个动脉瘤复发，随访时尚未接受进一步治疗。

2.2 SF-36结果分析

在身体疼痛、生理功能和心理健康方面差异均有统计学意义(均P<0.05，表1)。

随访时间长患者的SF-36结果与随访时间短患者差异无统计学意义(P>0.05，表2)。

2.3 影响因素分析

将PCS和MCS分别作为因变量，展开单因素分析，其中患者睡眠时间和病程两个变量的PCS结果和MCS结果均有统计学意义(P<0.05；表3，表4)，将P<0.15的研究因素作为自变量纳入影响SF-36结果的多因素分析，动脉瘤复发作为重要的研究因素纳入多因素分析。多因素分析结果如表5所示，病程≤3个月为PCS的独立危险因素，睡眠时间<6 h为MCS的独立危险因素(表5)。

表1 UIAs患者与中国人群的SF-36结果比较分)

注：UIAs为未破裂颅内动脉瘤，SF-36为健康调查简表；本研究选用SF-36中国人群常模作为对照

表2 不同随访时间UIAs患者SF-36结果的比较分)

注：UIAs为未破裂颅内动脉瘤，SF-36为健康调查简表；以随访时间的中位数25个月界，分为随访时间长组和随访时间短组

表3 影响UIAs患者MCS结果的单因素分析

注：UIAs为未破裂颅内动脉瘤，MCS为心理健康总分，使用支架中“否”表示使用单纯弹簧圈；a为t值，b为r值

表4 影响UIAs患者PCS结果的单因素分析

注：UIAs为未破裂颅内动脉瘤， PCS为生理健康总分，使用支架中“否”表示使用单纯弹簧圈；a为t值，b为r值

表5 影响UIAs患者SF-36结果的多重线性回归分析

注：UIAs为未破裂颅内动脉瘤，SF-36为健康调查简表，PCS为生理健康总分，MCS为心理健康总分

2.4 工作能力恢复情况

截至本研究随访时，已恢复手术治疗前正常工作的患者有28例(63.6%)，因动脉瘤疾病或手术暂时未恢复正常工作的患者有3例(6.8%)，因动脉瘤疾病或手术无法胜任正常工作而处于待就业状态的患者有1例(2.3%)。排除12例(27.3%)手术治疗前即为退休或无职业状态的患者，32例患者中仍有4例(12.5%)尚未恢复治疗前的正常工作状态。

3 讨论

3.1 UIAs患者的HRQoL结果

HRQoL 能够客观且全面地评价疾病或治疗对患者造成的生理、心理和社会生活等方面的影响，被广泛地应用于人群健康状况的评定、疾病负担的评估、临床治疗方法的比较与患者治疗方案的选择等方面[6,13-14]。当患者被诊断患有UIAs后，由于对疾病的担心、动脉瘤破裂的恐惧及相关症状等因素的出现，导致日常活动减少，UIAs患者的平均HRQoL水平相较于普通人群显著降低[5-6,15]。 在本研究中，病程≤3个月为PCS独立危险因素(P=0.02)，不能排除随着患病时间的延长，患者对疾病的认识和了解随之深入有关。

本研究的44例无症状UIAs患者中，即使经过(28±9)个月的恢复期后，在躯体疼痛、生理功能、精神健康三个维度方面与中国普通人群相比，差异有统计学意义(P<0.05)。随访时间长患者的SF-36结果与随访时间短患者差异无统计学意义(P>0.05)。本研究12.5%(4/32)的患者截至本研究随访结束时，仍未恢复治疗前的正常工作中，这无疑会影响正常的社会生产。

3.2 影响UIAs患者HRQoL的因素

3.2.1治疗方式：由于血管内介入创伤小，经该治疗后UIAs患者短期内的HRQoL通常会有一定的提升[5]。Brilstra等[16]发现，49例UIAs经介入治疗术后3个月时，HRQoL评分显著升高[(欧洲五维健康量表(EuroQol five-dimensional questionnaire ，EQ-5D)评分：n=17，治疗前(62.6±29.6)分、治疗后(73.7±22.9)分]，而显微外科夹闭组降低[EQ-5D生活质量评分：n=32，治疗前(71.9±29.4)分、治疗后(70.3±26.7分)]。然而，还有研究指出，尽管经过长期恢复，无论采用哪种治疗方式仍有部分UIAs患者的HRQoL无法得到完全恢复[5,17]。在本研究中，有支架置入的UIAs患者MCS及PCS与单纯弹簧圈填塞患者差异均无统计学意义。

3.2.2个人生活史、既往史和治疗费用：本研究发现，睡眠时间<6 h/d为MCS的独立危险因素，因此我们应当鼓励患者规律作息，保证充足的睡眠。治疗费用不超过家庭年收入的患者与超过年收入的患者相比，PCS及MCS水平差异均无统计学意义(均P>0.05)，但是考虑到UIAs的高患病率，建议在病情允许的情况下尽量减少高价格耗材的使用。此外，患者需养成良好生活习惯，并针对高血压病、心脏疾病等基础疾病进行积极治疗。

3.2.3治疗相关并发症：UIAs年破裂率为0.95%，然而一旦破裂，致死率和致残率高[2-3,18]。因此，临床中需要对UIAs进行全面评估，对具有高破裂风险的UIA积极治疗[19]。研究显示，显微外科夹闭动脉瘤治疗有2.7%的致死率和9.9%的致残率[20]；血管内介入治疗的致死率为0.2%～1.0%，永久性致残率为5.3%～8.7%[21]。治疗相关神经系统并发症是降低HRQoL的一个关键因素[15]。Brilstra等[16]报道了经显微外科夹闭的32例UIAs患者，其中4例出现术后永久性神经功能障碍患者的HRQoL水平显著降低。在本研究中，仅有1例患者出现支架内血栓形成，因样本量较小无法进行统计学分析，需进一步加大研究样本量，提高研究的准确性。

3.2.4动脉瘤位置：不同位置的UIAs，其治疗方式和破裂风险差异较大，临床表现也不尽相同，对患者HRQoL的影响程度存在差异[22]。有研究发现，通过显微外科夹闭前循环动脉瘤3个月后，患者的HRQoL在情感职能方面显著降低，其原因可能是前循环供血障碍导致的相应临床表现，如颞叶损害导致的焦虑、愤怒、忧郁、恐惧等情绪障碍[16]。本研究前循环动脉瘤患者在MCS及PCS方面与后循环动脉瘤患者差异均无统计学意义(均P>0.05)。颅内后循环动脉瘤可分为椎-基底动脉顶端、干动脉瘤、椎-基底动脉分支动脉瘤等，后循环的分支血管供应重要的后组脑神经，介入治疗尤其是支架的置入存在使部分穿支闭塞导致脑干、延髓梗死的风险[23]。

经介入治疗的无症状UIAs患者术后HRQoL水平在SF-36的多个维度低于普通人群。在经历较长的术后恢复期，仍有部分患者未恢复到以往的正常工作中。因此，在临床工作中需结合患者个体情况，积极治疗，避免危险因素，鼓励患者保证良好的生活习惯，加强对患者宣教。本研究对经介入治疗的无症状UIAs患者术后HRQoL结果进行了初步探讨，有待大样本量的前瞻性研究进一步验证。