基于蒙特梭利法的多模式干预对脑卒中后认知障碍的影响

韩叶萍 黄娟

(1河南省中医院 河南中医药大学第二附属医院神经外科；2郑州人民医院)

脑卒中后认知功能障碍(PSCI)是指正常人群脑卒中后6个月内出现认知功能障碍症状〔1，2〕，其影响患者生活质量，又增加脑卒中的死亡率和复发率。近些年，认知障碍的康复训练受到人们的重视〔3，4〕，意大利教育家玛利亚·蒙特梭利提出的蒙特梭利教育法，主要应用于智力残疾儿童的教育，近些年成为老年痴呆症患者护理的一种流行方法〔5〕，它提供一种以个人为中心的护理模式，努力提高痴呆患者的生活质量。本文采用蒙特梭利原则，观察认知功能干预对PSCI患者认知能力和生活能力的影响。

1 资料与方法

1.1临床资料 选择2018年2～8月在河南省中医院治疗的PSCI患者50例，男26例、女24例。年龄平均(52.90±10.43)岁，生命体征稳定，配合治疗；简易智能状态检查表(MMSE)评分10～19分。排除标准：先天性认知障碍、MMSE评分10分以下的重度认知障碍；出现狂躁、抑郁症等精神疾病影响干预治疗者。

1.2方法 治疗组成员由医师、康复师、护士和照护者组成。治疗分日常生活能力训练和蒙特梭利认知训练。每周训练6 d，上下午各1次，每次60 min；其中日常生活能力训练20 min，蒙特梭利训练40 min；训练周期为8 w。

1.2.1日常生活能力训练 首先辅助器械训练肢体的肌肉力量，训练手的抓握功能，增强关节的稳定性。日常生活训练活动主要包括饮食、穿衣、控制二便、行走等，分为穿衣、洗衣、修饰、吃饭、上厕所、大小便控制、行走、平衡、上下楼梯、洗澡等，锻炼病人的自理能力。

1.2.2蒙特梭利训练方法 干预的重点是根据每个病人认知障碍的特点进行强化训练。教具是病人熟悉的生活用具，如珠子、食物、拼图、服装等，可以是实际物体或模型。方法：①感官认知训练，训练病人了解日常生活工具；②记忆力训练；③计算能力训练；④操作能力训练，如拼图、游戏、拆装工具等；⑤语言描述能力训练等；⑥音乐训练，欣赏音乐并跟着音乐操作训练。训练间歇，陪同引导病人逛公园、乘坐交通工具、到商场购物等，认识路线，选择指定物品，支付和结清费用，使病人能够体验具体的日常活动，主动处理问题。

1.3效果评价 分别在治疗前、治疗4 w后、治疗8 w后，用下列评价工具，评价患者治疗前后的认知功能、生活能力及适应能力。①MMSE评分〔6〕。评分20～26分为轻度认知障碍，10～19分为中度认知障碍，<10分为重度认知障碍(痴呆)。②蒙特利尔认知评估(MoCA)北京版评分〔7〕。MoCA评分总分30分，<26分为认知障碍。③采用Barthel指数(BI)进行日常生活能力评价〔8〕，BI评分的内容一致性信度Cronbach α系数>0.92，重测信度系数>0.82，具有较好的效度。

1.4数据学分析 采用SPSS20.0软件进行重复测量方差分析、单因素方差分析、独立样本t检验。

2 结 果

50例PSCI患者，都在医护指导下进行了8 w的蒙特梭利治疗，患者对治疗的适应性良好，无脱落病例，都顺利完成MMSE评分、MoCA评分、BI指数测定。

2.1治疗前后MMSE评分变化 治疗前MMSE评分为(15.27±0.64)分，治疗4 w后为(15.71±0.81)分，治疗8 w后为(16.02±1.08)分，治疗4 w、8 w与治疗前相比差异有统计学意义(均P<0.05)。

2.2治疗前后MoCA评分变化 治疗前MoCA评分为(14.65±1.21)分，治疗4 w后为(14.96±1.26)分，与治疗前相比，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗8 w后评分为(15.31±1.42)分，与治疗前相比，差异有统计学意义(P<0.05)。进一步分析MoCA量表的各小项评分，治疗前命名、语言、定向能力分别为(1.19±0.14)分、(1.82±0.13)分、(2.45±0.31)分，治疗8 w后评分显著增加，分别为(1.27±0.85)分、(1.93±0.15)分、(2.54±0.15)分，差异有统计学意义(P<0.05)。治疗前视觉空间执行能力、注意、抽象、延迟回忆的评分分别为(2.41±0.11)分、(3.04±1.07)分、(1.02±013)分、(2.47±0.14)分，治疗8 w后分别为(2.43±0.22)分、(3.07±1.11)分、(1.01±0.23)分、(2.51±0.31)分，差异无统计学意义(P>0.05)。

2.3治疗前后BI评分变化 治疗前BI评分为(44.24±2.21)分，治疗4 w后为(45.66±2.49)分，治疗8 w后为(46.02±3.72)分，BI评分均显著增加，与治疗前相比差异有统计学意义(均P<0.05)。

2.4不同年龄、文化程度、照护情况患者MMSE评分及BI比较 年龄越小、文化程度越高、照护越精心，对脑卒中后认知功能的改善越有意义(P<0.05)。年龄越小、照护越精心对脑卒中后日常生活能力提高越有意义(P<0.05)。见表1。

表1 不同年龄、文化程度、照护情况患者MMSE评分及BI评分比较分)

3 讨 论

脑卒中后即使是轻微的认知障碍，也影响患者生活质量和参与社会的能力，需要早确诊、早治疗，延缓或逆转痴呆的发生。对PSCI患者进行护士主导、蒙特梭利法为基础的认知功能训练，采用认知训练、体育锻炼、结合音乐训练等方法，患者具有良好的适应性，愿意配合训练。

3.1蒙特梭利干预提高了PSCI患者的认知和日常生活能力 蒙台梭利干预训练后，患者的认知功能得到改善。患者的命名、语言和定向有了明显的改善，但在视觉空间、注意、延迟回忆、思维抽象能力等方面的改善有限，后者要求患者具备更高级的心理活动，表明PSCI患者的康复是困难的，尤其是在老年人身上。强化训练可改善PSCI患者丧失的功能，重建脑功能。冯俏等〔9〕在脑卒中后非痴呆认知障碍患者中，护士主导的强化认知干预改善了患者的认知功能和日常生活能力，促进神经功能的恢复。王鑫等〔10〕采用欣赏性和参与性音乐疗法，并结合日常康复练习，改善缺血性脑卒中所致认知功能障碍的总体认知功能和执行功能。Erickson等〔11〕研究结果显示，有氧运动可改善缺血性脑卒中所致认知功能障碍的空间记忆。Kirk-Sanchez等〔12〕认为体育锻炼可以减少正常衰老过程导致的认知能力下降，并防止与神经退行性疾病相关的变化。体育锻炼在改变大脑的代谢、结构和功能方面有重要作用，并能保持老年人的认知能力，锻炼对认知能力有积极影响。但Wilks等〔13〕也认为干预对晚期痴呆无明显影响，说明为延缓认知障碍的进程，需要早期进行干预训练才可能有意义。

蒙特梭利训练后，患者的日常生活能力明显提高，在工具安装、洗衣服、洗蔬菜、做饭等方面也有明显提高。有些病人也可以去公园散步、超市购物。日常生活能力的提高比认知能力的提高更为明显。本研究发现，照料得当时，患者情绪稳定时，认知训练效果好，训练内容掌握快。

3.2蒙特梭利法能增强PSCI患者训练的积极性主动性 PSCI患者的认知功能训练十分困难。他们很难掌握看似简单的绘图操作、计算、理解记忆、推理等。特别是视觉空间和执行能力的训练及延迟记忆、抽象思维能力的培养。认知能力康复需要长期的训练，病人很容易疲劳，产生抗拒情绪，因此能调动病人的积极性、趣味性的训练方法更实用。在蒙特梭利方法的基础上，将病人熟悉的物品设计成教学辅助工具，在生活中反复训练，使患者重新获得知觉、知识、执行能力和记忆能力。蒙特梭利法强调培训时为患者提供了一个舒适安全的环境，这些措施可以降低患者的厌烦情绪，适合认知障碍患者的认知功能和日常生活能力的训练。为了节省护理费用，促进患者康复，照顾者应主动参加培训，首先让照顾者掌握必要的认知功能和生活康复能力的方法，然后引导患者进行训练。

本研究的干预模式为肢体关节功能、日常生活能力、认知能力、社会实践能力等多模式混合训练。不同类型的课程交替进行，可激发患者的学习兴趣和专注度，减少视觉疲劳等潜在的负面因素。它不仅能刺激PSCI患者的记忆、思维、执行力等特定的认知领域，而且可以避免患者在训练过程中的习惯性。体育锻炼、体力活动可以提高肌肉力量，协调神经肌肉控制能力和灵活性。社会因素在认知康复干预措施中往往被忽视，研究表明，社会刺激也有助于减少患痴呆症的风险〔14〕，只有让患者多参加社会活动，才能增加他们的生活兴趣。

综上，蒙特梭利法提供一种以人为中心的护理模式，在注重PSCI患者认知能力训练的同时，还注重患者生活能力、社会参与能力的训练，提高患者社会适应能力，更有利于PSCI患者归社会、回归家庭。训练方法简便实用，方便家庭护理。