居家康复护理早期改善老年人吞咽功能的效果评价

张慧颖 邵秀芹 全爽 米同舟 石艳红

(南昌大学第一附属医院康复医学科，江西 南昌 330006)

截至2015年末我国老年人口数量达到2.22亿〔1〕，研究报道近1/3的老年人存在吞咽障碍情况〔2〕，社区老人吞咽障碍发病率为14%～35%〔3〕。居家养老是我国养老服务体系的基础，然而居家老人吞咽障碍的存在却未引起照顾者、社区相关人员的重视，影响老人活动功能、健康、营养状况，降低生活质量，增加死亡率〔4〕。本研究以居家为基础、社区为依托、机构为支撑的养老服务体系为基准，从吞咽障碍的筛查、预防、居家康复治疗和护理深入老人家庭，进行专业的康复训练指导，对吞咽障碍者进行居家康复护理干预，树立老人及照顾者吞咽障碍的康复理念和管理意识，改善吞咽功能。

1 对象与方法

1.1研究对象 采用便利抽样法，随机选取2017年9月至2018年2月江西省南昌市3个社区132例居家老人进行吞咽功能筛查与评估，37例老人存在吞咽障碍。纳入标准：①年龄≥60岁；②意识清楚、智能正常；③知情同意，依从性良好，配合评估与训练；排除标准：①心、肝、肾等脏器损伤伴严重躯体疾病；②精神分裂、人格障碍、抑郁等精神疾病；③认知障碍、言语障碍等沟通障碍。

1.2研究方法 康复小组成员(康复医师、康复治疗师、康复护理研究生)对132例居家老人进行标准吞咽功能量表三步法筛查并评估吞咽功能。无吞咽障碍的老人予以日常生活健康指导；有吞咽障碍的老人予以居家吞咽康复护理。受试当天示范和指导吞咽康复训练和冷热刷洗口腔护理方法〔5〕，分别于受试当天(干预前)和受试后6个月(干预后)分别评估老人吞咽疗效、口腔卫生、日常生活能力、误吸发生情况，受访中间每月电话咨询并督导训练，对有问题的老人及时到家中指导，解除老人的困惑。

1.2.1吞咽功能筛查与评估 采用标准吞咽功能筛查量表(SSA)〔6〕，由2名经过严格培训的康复护理研究生对居家老人进行吞咽功能评估。量表评分18～46分，分数越高，说明吞咽功能越差。

1.2.2吞咽功能训练 由1名康复医师、1名康复治疗师、1名康复护理研究生协同指导照顾者及老人掌握必要的康复知识，喂食方法，食物种类，误吸的处理，督促老人坚持吞咽功能训练。

1.2.2.1基础训练 舌部肌群运动、下颌运动、口唇运动、面颊运动、呼吸运动、头颈部放松训练、咳嗽训练、咽部冰刺激、吞咽手法练习。

1.2.2.2摄食训练 确认老人吞咽能力：①摄食前后训练：进行冷热刷洗口腔护理、舌肌及咀嚼肌运动、颊肌和喉部内收肌运动；②摄食要求：进食时保持环境安静；③进食体位：以躯干后倾、轻度颈前屈位进食为好。能坐起的老人，取坐位进食；不能坐起者采取半卧位，躯干抬高30～40度，仰卧者头部前屈位，偏瘫侧肩部用枕垫起；④进食方法：从糊状食物开始，逐渐增加固体物，选择密度均一、不太黏、不宜松散的爽滑食物，进食量由少渐增多。

1.2.2.3咽部残留食物的祛除方法 ①空吞咽与交互吞咽：进食前嘱老人做空吞咽动作，完成食物吞咽后再次进行空吞咽动作，使食物完全咽下；②侧方吞咽：每次进餐让老人向左右侧方转头，去除梨状隐窝的残留食物；③点头式吞咽：每次进餐后通过颈部的后仰和前屈，去除会厌谷的残留食物。

1.2.2.4家庭营养管理 对老人及照顾者进行营养健康教育，增加各种营养素的均衡摄入量。①对才藤评价吞咽6级以上者经口进食，根据老人的进食意愿进食；②才藤评价吞咽4～6级者，指导老人食物的选择及烹饪方式，调整食物质地及形态，固体食物吞咽困难者，将其改变为泥状或糊状；稀薄液体吞咽误吸时，加入增稠剂以增加黏度，减少误吸。

1.2.2.5呼吸训练 ①缩唇呼吸训练：舌尖放在下颌牙齿内底部，舌体略弓起靠近上颌硬腭、软腭交界处，鼻孔吸气，屏气片刻，缩拢口唇呈吹哨样呼气，吸气和呼气时间比为1∶2；②呼吸训练器：含住咬嘴缓缓慢吐气后以最大且快速的吸气方式，使训练器内的球体升起，并于吸气后尽可能屏气3～5 s维持球体上升状态，松开咬嘴缓缓地将气体排出，在每次深呼吸后调整身体，以不感疲劳为宜。

1.2.3冷热刷洗口腔护理 老人牙齿松脱，面颊部肌肉及口腔肌群力量减弱，食后易藏食，用温水含漱或用“纱布牙刷”清除口腔内表面残渣；冰水浸透“纱布牙刷”分别擦洗颊部、上腭、舌面及舌下黏膜、口唇；温水刷牙并反复擦拭的同时对牙床进行按摩。根据老人个体情况于摄食前、摄食后行冷热刷洗口腔护理，“纱布牙刷”以不滴水为宜。

1.3评价方法

1.3.1口腔卫生 改良版Beck口腔评分表〔7〕，评分越高提示口腔功能受损程度越严重。口腔功能完好:5分；轻度功能受损:6～10分；中度功能受损:11～15分；重度功能受损:16～20分。

1.3.2误吸风险 根据SSA评定结果进行误吸风险等级划分：误吸风险Ⅰ级：18分；误吸风险Ⅱ级： 19～25分；误吸风险Ⅲ级：26～31分；误吸风险Ⅳ级：32～46分。

1.3.3吞咽疗效 才藤吞咽障碍7级评价法〔8〕治愈：吞咽功能达7级，摄食无困难；显效：吞咽障碍评级提高3～5级；有效：吞咽障碍评级提高1～2级；无效：吞咽功能无改善，吞咽障碍评级无提高。显效率=(治愈例数+显效例数)/总例数×100%。

1.3.4日常生活能力 改良Barthel指数量表(MBI)〔9〕总分为100分,分值越高，老人的日常生活能力越好，对照顾者依赖性越小。划分为4个等级：0～40分为重度依赖；41～60分为中度依赖；61～99分为轻度依赖；100分为无须依赖。

1.4统计学方法 应用SPSS22.0软件进行非参数边际同质性检验。

2 结 果

2.1一般资料 132例老人中有37例(28%)存在吞咽障碍。干预6个月后再评估死亡6例，最终纳入31例，其中女12例(38.7%)，男19例(61.3%)，年龄60～89岁，平均(74±9.4)岁，留置胃管7例(22.6%)，未留置胃管24例(77.4%)。

2.2口腔卫生状况比较 干预前后口腔卫生状况比较差异具有统计学意义(P<0.05)，见表1。

2.3误吸风险比较 干预前后误吸风险等级比较，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表2。

2.4吞咽疗效比较 干预后2例老人吞咽障碍评级提高3～5级，显效率为6.5%；23例老人吞咽障碍评级提高1～2级，有效率为74.2%；6例老人吞咽功能无改善，吞咽障碍评级无提高，无效率为19.4%。

2.5日常生活能力比较 干预前后老人日常生活能力比较，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表1 干预前后Beck口腔评分比较〔n(%)，n=31〕

表2 干预前后误吸风险等级比较〔n(%)，n=31〕

表3 干预前后MBI评分比较〔n(%),n=31〕

3 讨 论

随着年龄的增加，吞咽肌群运动单位激活数量减少，吞咽颏下肌群和舌骨下肌群的肌电活动持续时间递增，吞咽肌群收缩力下降〔10,11〕，因此欧洲吞咽障碍协会与老年医学学会共同建议将吞咽障碍作为一种老年综合征，并日益成为临床医学和社会关注的焦点〔12〕。本研究中37例居家老人存在吞咽困难，一方面随着年龄的增长吞咽功能弱化，另一方面有神经系统等疾病既往史，经过6个月系统性、计划性的吞咽康复训练，吞咽功能得以改善，误吸发生率降低，日常生活能力有所提高。但研究期间6人死亡：意外事故2例、心脑血管疾病3例，窒息1例。因此应重视居家康复护理，进一步规范化教育、动态督导居家老人和照顾者吞咽管理，适时调整吞咽康复训练方案，避免吞咽障碍相关并发症的发生，增强社会及个体对老人存在或潜在健康问题的康复意识。

3.1居家康复护理有助于改善老人口腔卫生状况 本研究结果显示：干预6个月后老人口唇、口腔黏膜、牙龈、舌头由干燥转向红润，牙齿及口腔残留污垢减少，口腔卫生状况好转，轻度受损比例增加为，中度受损比例降低，证实了冷热口腔刷洗护理可以改善老人吞咽口腔卫生状况。在摄食准备阶段，口腔干燥会影响吞咽功能，导致食物咀嚼和咽下不充分，口腔分泌物、残渣滞留在口腔，致口腔清洁度下降，牙菌斑增生，舌苔增厚；反之，吞咽困难可能会导致减少或改变液体的摄入量，水分摄入不足致老人口唇、牙龈、舌体干燥，口腔黏膜受损，增加了口腔干燥的风险和细菌入侵的机会,两者相互影响，相互联系〔13〕。

居家老人采用冷热口腔刷洗护理方法，一方面在清洁口腔异物异味、湿润口腔的同时，介入嘴唇和面颊部训练、下颌训练、舌部训练及口腔灵活性训练，提高老人食欲，降低进食时的误吸风险；另一方面避免吞咽肌群的失用性萎缩，增强摄食吞咽障碍的康复效果。

3.2居家康复护理有助于改善居家老人误吸风险 老年人误吸的发生与年龄、意识状态、体位、喂食方法、疾病等密切相关〔14〕，本研究结果显示：干预6个月后误吸风险Ⅱ级发生率增加，Ⅲ级发生率下降，误吸风险降低，因此实施吞咽障碍老人误吸预防策略和居家吞咽康复训练，有助于预防甚至避免误吸的发生。通过调整食物的黏稠度、加强口腔护理等方法，可以达到预防误吸的作用，本研究中居家老人从基础训练、摄食训练、营养管理、呼吸训练、口腔护理等方面进行干预，误吸发生率降低，取得了一定效果。

3.3居家康复护理有助于改善居家老人吞咽功能 本研究结果显示：干预后6个月老人吞咽障碍显著改善，证实了居家康复护理在改善老人吞咽疗效中的价值。随着年龄的增长，喉-食管上段括约肌收缩反射减弱，吞咽触发延迟，唾液腺功能恶化〔15〕，因此需要早期进行康复训练，防止吞咽肌群的废用和萎缩。吞咽的筛查和精确评估是有效康复训练的基础，标准吞咽功能量表首先从从意识、体位、吞咽结构进行评估，再进行5 ml、60 ml水试验，提高了筛查试验的安全性，为预见性吞咽护理提供理论依据和实践指导〔16〕。

吞咽障碍一旦发生，康复周期延长，身心负担加重，本研究由专业的康复团队对老人实施吞咽功能的筛查和评估，给予规范化的康复训练和指导，教会老人及照顾者吞咽康复训练及饮食管理的方法，医护人员、照顾者、老人自身三位一体参与制订科学、简单易行的吞咽障碍康复护理方案。关爱居家老人吞咽问题，提高老人生活品质。

3.4居家康复护理有助于改善居家老人日常生活能力 MBI评定条目中重点关注到了老人进食状况，本研究中康复团队对老人吞咽及饮食行规范化指导和干预，6个月后老人日常生活能力有所改善，对照顾者的依赖程度逐渐降低，重度依赖比例下降，证明对居家老人实施康复护理在改善老人日常生活能力中的价值。

老人吞咽功能障碍程度越重，生活质量越差，吞咽评分及进食方式与老人生活质量相关度最高〔17〕。老年吞咽障碍者的营养状况差，生活质量随着吞咽功能和营养状况下降而降低〔18〕。因此本研究以老年吞咽障碍老人家庭营养管理中国专家共识(2018版)〔19〕为指导，制定“阶段性家庭营养管理方案”，对老人及照顾者进行营养健康教育，让老人“食有质量，活有尊严”。

综上，随着社会老龄化、城镇化趋势，居家护理日益得到重视〔20〕。第一，居家康复护理顺应老龄化社会的时代需求，为居家老年人提供专业性康复护理，促进老人及其照护者形成健康信念和态度。第二，筛查和评估居家老人的吞咽功能，早期发现问题，采取有效干预措施，为吞咽障碍的居家老人提供康复护理及训练方法，将预防与康复训练相结合，促进老人日常生活能力的提升。