一例双房室结非折返性心动过速及散点图特征

2019-07-01章富君芦幸魏丽珍

中国心脏起搏与心电生理杂志 2019年3期

章富君芦幸魏丽珍

双房室结非折返性心动过速(dual atrioventricular nodal nonreentrant tachycardia，DAVNNT)体表心电图表现为1次室上性激动P波后可见1个正常的PR间期以及QRS波群，其后再跟随1个QRS波群，前无P波。发生心动过速时，心室率是心房率的 2 倍 , R-R间期长短交替，偶可见第2个QRS波群发生室内差异性传导。现整理遇到的1例DAVNNT整体心搏特征(散点图)表现，报道如下。

患者男性，65岁，因间断心悸就诊。行24h动态心电图检查，时间RR间期(t-RR)散点图呈3层。全天及1 h的t-RR散点图如图1。在1 h t-RR散点图中选取1个片段心电图见图2。

图1 24h t-RR散点图及典型的1 h中3层分布的散点图

图2 从图1中1 h t-RR散点图中逆向回放的片段心电图

在图2中R3-R4间期等于R4-R6间期；R6-R8间期等于R8-R9间期。但R3-R4间期稍长于R8-R9间期，推测R5、R7为插入性，其前无P波，仔细观察R5、R7形态不同，其可能为交界性插入性早搏(P波落入QRS波或T波中)亦或者心房1∶2下传心室引起的“一拖二”现象。若为交界性插入性早搏，在24 h和1 h t-RR散点图中会有非插入性的表现，即为两层(等周期代偿)或主导节律之上有一层水平分布的散点层,但本例不同，故推测本例可能为双房室结双径路1∶2传导。如图3，通过梯形图，更清楚的看到本例为双房室结传导“一拖二”现象。

图4为从24 h t-RR散点图中(方框中)逆向的1 h t-RR散点图和1 h Lorenz-RR散点图。在1 h Lorenz-RR散点图中，靠近坐标原点45°线两侧基本对称的两个团块是“二联律”的点集，逆向回放的片段心电图表现为RR间期一长一短，根据图3所示，房室1∶2传导引起的“二联律”现象可以解释Lorenz-RR散点图形成的原理(图5)。24 h的Lorenz-RR散点图如图6所示，呈“曲尺状”或“L”形，说明患者心动过速发作时呈现的是“二联律”现象，如图7。在“鱼雷”样的窦性节律中，经逆向心电图发现有连续“慢径”下传的节律，亦是佐证，如图8。

讨论通过Lorenz-RR散点图，我们发现DAVNNT为不匀齐的心动过速，这是由于房室结经两条路径下传，因慢径下传缓慢，到达心室时心室已经恢复了不应期，故再次激动了心室，造成了RR显著不等。而不是折返环路引起的心动过速有比较恒定的周期。DAVNNT的心电图则常常表现为“二联律”形式，当联律间期与其后面的一个RR间期相等时，散点图就分布于45°线上，这时将1 h的分布于45°线左上和右下的两个分离团块连接起来，就形成了24 h的Lorenz-RR散点图呈“L”形的表现。因此DAVNNT发作时的RR间期(一短一长)的变化，决定了其散点图的特有表现：t-RR散点图呈3层分布，最上层为主导窦性节律；1 h Lorenz散点图呈“二联律”样，在45°线两侧有对称分布的团块，而24 h Lorenz-RR散点图呈“L”型。笔者复习文献，发现报道过的房室结双径路1∶2房室传导引起的心动过速的心电图均呈不齐的“二联律”形成的心动过速[1-3]，初步观察发现，抓住DAVNNT的散点图特征较容易识别出该类心动过速。