血糖变异性与糖尿病合并急性期脑卒中患者短期不良预后的相关性分析

金铁峰

在我国，糖尿病和急性缺血性脑卒中均是多发的疾病，且临床上较多研究已证实糖尿病是脑卒中独立危险因素，糖尿病合并急性期脑卒中患者具有病情危重、病死率高、预后差等特点［1］。研究报道，糖尿病合并急性期脑卒中患者血糖控制情况和患者入院时的病情及预后密切相关［2］。既往临床上常用糖化血红蛋白（HbAlc）反映血糖情况，但研究发现，HbAlc不能反映真实血糖情况，HbAlc水平相当的患者，仍存在一定的血糖波动差异［3］。研究报道，长期不稳定的血糖变异性水平可增加死亡及心血管事件发生的危险性，对于糖尿病患者的预后有重要意义［4］。本文探讨血糖变异性与糖尿病合并急性期脑卒中患者短期不良预后的相关性。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2015年6月至2018年10月本院150例糖尿病合并急性期脑卒中患者的临床及随访资料。其中男87例，女63例；年龄50～75岁，平均年龄（63.15±3.56）岁。病程2～12年，平均病程（7.68±2.46）年。并根据血糖水平的标准差（GluSD）将患者分为非血糖变异组（GluSD＜1.4mmol）60例，血糖变异组（GluSD≥1.4mmol）90例，血糖变异性正常范围为GluSD＜1.4mmol，此推荐参照中国血糖监测临床应用指南［5］。纳入标准：（1）所有患者均符合《内科学》（第八版）中2型糖尿病诊断标准［6］。（2）均符合全国脑血管病会议中制定的急性脑卒中相关诊断标准［7］，且均经头颅MRI、CT等影像学证实；（3）均为首次发病，发病至入院时间＜1d；（4）所有患者均知情同意。排除标准：（1）近期曾应用免疫抑制剂、激素类药物治疗者；（2）伴有严重脏器功能不全者；（3）不能正常沟通、听写、阅读者；（4）合并高血压脑病、高血压危象者；（5）资料不完整或不配合者。

1.2 方法 （1）资料收集：记录患者年龄、性别、既往病史、血压、病程、体重指数（BMI）、吸烟饮酒史等一般情况。患者入院后空腹8h抽静脉血检测空腹血糖（FPG）、高密度脂蛋白（HDL-C）、低密度脂蛋白（LDL-C）、总胆固醇（TC）、血清甘油三酯（TG）及HbAlc水平。采用葡萄糖氧化酶法检测FPG水平，离子交换高效液相法检测HbAlc水平，迈瑞BS-320型全自动生化仪检测血脂相关水平。（2）监测动态血糖：通过GOLD型动态血糖监测系统（美国美敦力公司）入院＜24h监测患者72h的动态血糖（CGM），内容主要包括日内平均血糖波动幅度（GluMAGE）、GluSD、平均血糖值（GluAve）、血糖变异率（GluCV）、血糖不稳定指数（GluGLI）。

1.3 预后评估 所有患者均在入院时及入院后15d通过下述量表评估患者的预后情况：（1）采用美国国立卫生院卒中（NIHSS）量表评分对患者的神经功能缺损情况进行评估，主要包括上下肢体运动、面瘫、视野、凝视、意识水平等11方面内容，总评分为45分，评分越低表明神经功能缺损越轻。（2）采用蒙特利尔认知评估量表（MoCA）对患者的认知功能障碍进行评估，主要包括计算和定向力、抽象思维能力、视空间能力、语言能力、记忆力、注意力、执行力等方面内容。总评分为30分，分数越低表明认知功能越差。（3）采用Barthel指数对患者的日常生活能力进行评估，总评分为100分，分数越低表明预后越差。

1.4 统计学方法 采用SPSS 18.0统计软件。计量资料以（±s）表示，采用t或F检验，两两比较采用SNK-q检验，计数资料采用χ2检验，采用logistic回归分析糖尿病合并急性期脑卒中患者短期不良预后的危险因素。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者相关临床资料比较 见表1、2、3。

表1 两组患者相关临床资料比较（±s）

表1 两组患者相关临床资料比较（±s）

组别 男/女 年龄（岁） BMI（kg/m2） 病程（年） 收缩压（mmHg） 舒张压（mmHg） TG（mmol/L） TC（mmol/L）血糖变异组（n=90） 53/37 63.22±3.71 24.89±3.28 7.75±2.51 136±12 84±8 2.02±0.65 5.75±1.63非血糖变异组（n=60） 34/26 62.98±3.52 24.96±3.31 7.61±2.43 134±10 82±6 1.98±0.63 5.71±1.61 t/χ2值 0.073 0.396 0.128 0.339 1.070 1.364 0.374 0.148 P值 0.787 0.693 0.899 0.735 0.286 0.175 0.709 0.883

表2 两组患者相关临床资料比较（±s）

表2 两组患者相关临床资料比较（±s）

组别 HDL-C（mmol/L） LDL-C（mmol/L） HbAlc（%） FPG（mmol/L） 冠心病 高血压 吸烟 饮酒血糖变异组（n=90） 1.18±0.25 4.58±0.58 8.68±0.57 8.52±1.75 30 28 36 27非血糖变异组（n=60） 1.21±0.27 4.61±0.62 7.12±0.35 7.08±1.01 22 20 29 20 t/χ2值 0.697 0.302 18.941 5.762 0.177 0.082 1.018 0.186 P值 0.487 0.763 ＜0.001 ＜0.001 0.674 0.775 0.313 0.666

表3 两组患者相关临床资料比较（±s）

表3 两组患者相关临床资料比较（±s）

组别 GluMAGE（mmol/L） GluAve（mmol/L） GluCV（%） GluGLI血糖变异组（n=90） 1.15±0.43 11.68±3.45 27.62±6.23 95.25±22.35非血糖变异组（n=60） 0.61±0.22 9.12±2.25 18.68±3.62 84.01±21.38 t值 8.969 5.071 10.036 3.070 P值 0.487 ＜0.001 ＜0.001 0.003

2.2 血糖变异各组之间CGM指标比较 见表4。

表4 血糖变异各组间CGM指标比较（±s）

表4 血糖变异各组间CGM指标比较（±s）

注：与低、中分位组比较，*P＜0.05

FPG（mmol/L）低分位组（n=25） 0.91±0.16 11.01±3.49 23.25±3.12 90.36±18.75 8.36±0.42 8.18±1.73中分位组（n=32） 1.00±0.18 11.42±3.68 24.01±5.25 91.23±19.01 8.59±0.48 8.38±1.76高分位组（n=33） 1.86±0.31*14.02±4.51*28.23±8.86*99.32±26.51*8.61±0.60 8.63±1.83 F值 157.750 5.230 5.330 2.582 1.990 0.470 P值 ＜0.001 0.007 0.007 0.038 0.143 0.629组别 GluMAGE（mmol/L）GluAve（mmol/L）（%）GluGLIHbAlc（%）GluCV

2.3 血糖变异各组之间短期预后指标比较 见表5。

表5 血糖变异各组之间短期预后指标比较［分，（±s）］

表5 血糖变异各组之间短期预后指标比较［分，（±s）］

注：与低分位组比较，*P＜0.05、#P＜0.05，与中分位组比较，#P＜0.05

组别 治疗时段 NIHSS评分 Barthl指数 MoCA评分低分位组（n=25） 入院时 9.38±1.85 40.98±7.85 19.85±1.12治疗15d时 7.12±1.08 52.85±10.85 23.28±2.01 t值 5.275 4.432 7.453 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001中分位组（n=32） 入院时 9.31±1.87 41.01±7.62 19.83±1.21治疗15d时 8.46±1.02* 46.38±9.38* 21.85±1.56*t值 2.257 2.514 5.788 P值 0.024 0.015 ＜0.001高分位组（n=33） 入院时 10.23±1.98 41.12±7.93 19.75±1.18治疗15d时 10.01±1.93# 41.75±8.03# 20.01±1.36#t值 0.450 0.316 0.817 P值 0.0654 0.753 0.417

2.4 糖尿病合并急性期脑卒中患者短期不良预后的危险因素分析 见表6。

表6 糖尿病合并急性期脑卒中患者短期不良预后的危险因素分析

3 讨论

研究报道，波动的血糖相对于持续的高血糖更能引起细胞氧化应激的增强，促进内皮细胞的加速凋亡，对人体的组织器官造成损伤［8］。血糖变异性是指单位时间内机体血糖波动大小，常用于反映血糖波动。本资料结果显示，血糖变异组GluMAGE、GluAve、GluCV、GluGLI、HbAlc、FPG水平均较非血糖变异组高（P＜0.05），提示为血糖变异性较大的患者其血糖平均水平较高，且血糖控制更不理想，血糖波动越大，这也与既往研究结果相符［9］。GluAve为血糖的平均水平，可反映高血糖状况。高血糖可对大脑各方面生理机能造成影响，加重病情，增加死亡率［10］。本资料结果显示，GluAve是影响糖尿病合并急性期脑卒中患者短期不良预后的预测因素（P＜0.05），表明高血糖平均值可影响预后。但糖尿病合并急性期脑卒中患者血糖升高，可能是由于卒中所引起的应激性血糖、糖尿病病情控制不佳所导致［11］。当患者处于应激状态时可反馈丘脑系统增加生长激素、胰生血糖素、促肾上腺素的分泌，从而可降低糖原利用，促进糖原异生，最终导致血糖升高［12］。此外发生急性应激反应的患者，可伴随大量炎症因子的释放，进一步使脏器功能受损，加重应激性高血糖。刘朝辉等［13］研究认为，尽管GluAve可一定程度的反映血糖水平，但不能反映血糖波动程度，且可掩盖高血糖、低血糖的影响，故其不能体现或代表血糖变异性。

本资料结果显示，随着GluSD水平的上升在治疗15d时NIHSS评分呈升高的趋势，Barthl指数、MoCA评分呈下降的趋势（P＜0.05），提示在HbAlc、FPG相同的情况下，血糖波动程度越大，患者短期预后越不理想。且在多因素Logistic回归分析结果中，GluCV也是影响其短期预后的危险因素，更加可证实血糖波动可对患者的预后造成影响，也与殷璐［14］等研究结果类似。近些年研究发现，血糖波动可生成活性氧类通过多种代谢途径，从而可诱发或加重细胞中的氧化应激反应，当机体氧自由基清除能力低于氧自由基生成时，可损伤细胞组织［15］。且血糖变异性异常还可抑制内皮细胞一氧化氮的水平，诱发血管舒张功能障碍，从而可加重活性氧损害血管内皮。此外血糖变异性异常还可激活或引起炎性因子生成，破坏血脑屏障，促进氧自由基的生成，损害神经细胞［16］。

综上，血糖变异性和糖尿病合并急性期脑卒中患者短期不良预后的密切相关，临床上不仅要控制患者高血糖，还应平稳的降血糖，减少血糖变异性，对于改善患者预后有重要意义。