富血小板血浆辅助手术治疗I区伸肌腱损伤的临床效果观察

石玮 陈伟达 陈腾 杨继国 潘小平

I区伸肌腱损伤多因较强的外力，如电锯伤、锐性切割伤、挤压伤等，作用于手指远侧端，导致远侧指间关节猛烈屈曲所致，一般可合并关节脱位及伸肌腱附着处撕脱性骨折。临床上根据其损伤情况不同，处理方法也不一样，新鲜损伤多直接缝合或采用止点重建手术，肌腱撕裂损伤行远指间关节背伸、掌指关节屈曲位外固定，陈旧伤可采用肌腱重叠短缩法、远指间关节融合法等［1］。富血小板血浆（PRP）为自体来源的血浆制品，可促进组织愈合及软组织再生修复［2］，作者在手术治疗基础上配合富血小板血浆治疗I区伸肌腱损伤患者46例，取得良好疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2014年7月至2018年2月本院I区伸肌腱损伤患者46例，纳入标准：（1）采用高频超声诊断［3］为I区伸肌腱损伤；（2）年龄为18～57岁；（3）无远端指间关节手术史；（4）本项目经本院伦理委员会批准，且患者及家属已自愿签署知情同意书。排除标准：（1）以往有止点重建手术史者；（2）伴随血液系统疾病者，或有凝血功能障碍者；（3）身体无法耐受手术者；（4）依从性差，不配合治疗者。随机分为两组，富血小板血浆组（23例），生理盐水组（23例）。其中富血小板血浆组男16例，女7例；年龄18～56岁，平均年龄（36.56±4.56）岁。其中开放性损伤10例，闭合性损伤13例。生理盐水组男14例，女9例；年龄19～57岁，平均年龄（36.81±5.15）岁。其中开放性损伤14例，闭合性损伤9例。两组患者性别、年龄、损伤类型等临床资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 两组患者均为同一位经验丰富的手外科医师进行止点重建手术，常规消毒铺巾后，在远端指间关节背侧行“Z”字切口，充分暴露损伤远端指间关节损伤肌腱，用直径为1.0mm的克氏针将远端指间关节固定在0°位，克氏针尾端留在皮外以便后期拔除；在远端指骨背侧止点游离伸肌腱3mm左右，暴露远端指骨部分骨质，直视下钻孔，在末节指骨基底部拧入金属带线铆钉（强生Mitek MicroArc Bone Anchor），在近端伸指肌腱处8～10mm处用带线铆钉缝合针由指近侧端向远侧端、指背侧向指腹侧平行缝合4针，拉紧缝线后在肌腱与关节囊下方打结固定，注意保持一定的远侧端牵引力。撕脱性骨折者需先切除骨片，再按上述步骤止点重建。术后6周左右复查患指正侧位X线片，考虑是否可拔除克氏针；术后循序渐进在专业康复医师指导下进行康复功能训练。手术开始时即要开始自体富血小板血浆的制备。用60ml注射器抽取患者静脉血52ml与枸橼酸葡萄糖8ml（上海信帆生物科技有限公司提供）混匀后放入离心管，设置离心参数2400r/min，时间12min，离心结束后将离心管连接无菌三通管，抽取全部上清液，当红色液体抽取到三通管末端的瞬间调整三通管，用12ml注射器抽取剩余黄色物质，即富血小板血浆，置于4℃冰箱中备用。富血小板血浆组在远指间关节处均匀涂抹一滴富血小板血浆，生理盐水组在伸肌腱止点缝合处均匀喷洒生理盐水。

1.3 临床疗效判定标准 参考美国手外科推荐的关节主动活动度系统评定方法（TAM）［4］评定治疗效果，总活动度=总关节屈曲度之和-各关节伸直受限之和。优：活动范围正常；良：TAM与健侧相比总活动度＞健侧75%；可：TAM与健侧相比总活动度＞健侧50%；差：TAM与健侧相比总活动度＜健侧50%。计算优良率观察疗效。优良率=（优+良）/总例数

1.4 观察指标 （1）术后1周后根据TAM评分法测量掌指关节（MP）屈曲度数、近侧指间关节（PIP）屈曲度数、远侧指间关节（DIP）屈曲度数。（2）术后1周手指肌力测定：采用E-LINK上肢运动系统［5］进行评估，记录手术前后患指的侧捏力、三点捏力、握力，其中捏力测量范围为0～25kg，握力测量范围为0～90kg，数值越大，表示肌力恢复越好。（3）血清生长因子水平测定，所有患者均采用酶联免疫吸附试验法对术前及术后1周手术局部分泌胰岛素生长因子（IGF-1）、转化生长因子-β（TGF-β）、血小板源性生长因子-BB（PDGF-BB）、血管内皮生长因子（VEGF）、表皮生长因子（EGF）的水平进行检测。

1.5 不良反应 观察并记录两组患者治疗期间不良反应发生情况。

1.6 统计学方法 应用SPSS 17.0软件分析。计量资料用（±s）表示，组内及组间比较采用t检验；计数资料用%表示，组间比较用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床疗效比较 见表1。

表1 两组患者临床疗效比较［n（%）］

2.2 两组关节活动度改善情况比较 见表2。

表2 两组患者治疗前、后指关节活动度比较［°，（±s）］

表2 两组患者治疗前、后指关节活动度比较［°，（±s）］

注：与治疗前比较，*P＜0.05；与生理盐水组比较，#P＜0.05

组别 n 时间 MP PIP DIP富血小板血浆组 23 治疗前 50.34±12.54 49.45±12.23 40.41±10.16治疗后 73.54±12.14*# 83.03±11.61*# 61.21±9.54*#生理盐水组 23 治疗前 50.33±12.23 48.74±12.54 40.52±10.52治疗后 68.12±12.01* 64.12±11.23* 48.23±9.37*

2.3 两组患者手指肌力恢复情况比较 见表3。

表3 两组患者治疗前后手指肌力变化情况 ［kg，（±s）］

表3 两组患者治疗前后手指肌力变化情况 ［kg，（±s）］

注：与治疗前比较，*P＜0.05

组别 n 侧捏力 三点捏力 握力治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后富血小板血浆组 23 3.11±0.68 6.62±0.04* 3.09±0.93 5.72±0.86* 14.13±1.56 20.46±1.38*生理盐水组 23 3.14±0.42 5.03±0.35* 3.02±0.75 4.36±0.27* 14.11±1.54 17.02±1.41*t值 0.180 21.646 0.281 7.236 0.044 8.362 P值 0.858 0.000 0.780 0.000 0.965 0.000

2.4 两组血清生长因子水平比较 见表4。

表4 两组血清生长因子水平比较（±s）

表4 两组血清生长因子水平比较（±s）

注：与治疗前比较，*P＜0.05

组别 n IGF-1（ng/mg） TGF-β（ng/mg） PDGF-BB（pg/ml） VEGF（ng/ml） EGF（pg/mg）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后富血小板血浆组 23 15.56±16.45 31.23±12.56* 0.21±0.22 0.48±0.13* 14.23±8.21 23.21±5.65* 0.27±0.23 0.58±0.12* 8.23±4.36 12.56±6.45*生理盐水组 23 14.36±15.48 21.23±12.56* 0.31±0.04 0.34±0.03* 14.12±8.03 16.23±4.23* 0.28±0.18 0.37±0.14* 8.11±5.56 8.81±6.11 t值 0.255 2.700 2.145 5.032 0.046 4.743 0.164 5.462 0.760 2.024 P值 0.800 0.010 0.038 0.000 0.964 0.000 0.870 0.000 0.451 0.049

2.5 两组不良反应发生率比较 富血小板血浆组2例患者用药后出现用药局部发热、白细胞数升高，行抗生素治疗后好转。生理盐水组未见明显不良反应发生。

3 讨论

I区伸肌腱损伤一般为手指处于伸直位时突然受到强大外力，造成伸指肌腱无法承受，在相对薄弱的止点处断裂，也会相应损伤肌腱纤维［6］。治疗上首选手术治疗，均应Ⅰ期修复以利于肌腱愈合，因手术治疗可明确对接断裂肌腱，利于断端愈合，且手术固定可使患指持续有力处于过伸位，克服屈曲趋势，保障肌腱断端在无张力的条件下完好愈合［7］。研究发现［8］，微型铆钉止点重建手术在断腱对合、固定及术后患者舒适感等方面均优于石膏夹板外固定，且微型骨铆钉联合克氏针固定的方法可将铆钉打入骨骼，固定牢靠，铆钉也无需术后取出，对软组织损伤较小，且术后无需石膏外固定，防止发生术后水肿、粘连等并发症，另外手术时间较短，操作相对简单，术后开始功能锻炼的时间也较早，更利于患指功能恢复。研究发现［9］，骨折局部存在组织可耐受的可控微动时，可刺激生长因子活性，促进骨痂生长，增加骨痂牢固性，因此术中给予克氏针固定远侧指间关节，且术后并未予石膏外固定，是为术后患者指端可轻微活动，在防止关节僵硬的同时，促进骨折愈合。

近年来有学者发现富血小板血浆在骨的修复过程中，有较强的成骨能力，富血小板血浆中的血小板浓度将近是正常全血中血小板浓度的3～5倍［10］，可释放IGF-1、TGF-β、PDGF-B、VEGF、EGF等血源性生长因子，而生长因子之间通常存在相互促进或拮抗的作用，共同发挥促进胶原及基质合成，促进细胞增殖、趋化，促进血管内皮细胞及成纤维细胞的增殖，促进骨及肌腱等组织的愈合等多方面作用［11］。每种生长因子对细胞有不同的作用，其中PDGF是愈合初期的关键因子，可促进成纤维细胞、干细胞等的分裂增殖，也有学者认为PDGF增强巨噬细胞的趋化作用及其活性，血小板源性生长因子逐渐转换为巨噬细胞源性生长因子，促进骨修复过程［12］；VEGF可促进内皮细胞有丝分裂，促进血管新生；TGF-β作用于骨髓基质细胞，促进其转换为成骨细胞，使成骨细胞数量及活性均增加，而成骨细胞自身又可分泌TGF-β，进一步刺激骨细胞生成，促进新骨形成；而PDGF和TGF-β联合作用可与细胞膜上受体结合，促进骨及软组织修复［13］。另外，富血小板血浆还可诱导中性粒细胞趋化作用，发挥抗感染作用，被广泛用于口腔科、骨科等多种学科［14］。且富血小板血浆为自体来源，避免异体同种免疫排斥反应，且避免血源性感染的传播。

本资料结果显示，富血小板血浆组总有效率显著高于生理盐水组，表明手术时给予富血小板血浆局部应用可明显提高治疗效果；富血小板血浆组掌指关节（MP）、近侧指间关节（PIP）、远侧指间关节（DIP）活动度，以及手指侧捏力、三点捏力、握力测定值较明显高于生理盐水组，考虑可能是富血小板血浆促进血源性生长因子活性，使骨及肌腱及其周围组织得以快速愈合，同时促进血管新生，改善手部血液循环，促进肌腱愈合的同时明显改善手部功能，从而明显改善关节活动度，提高手指肌力。另外，富血小板血浆组血清IGF-1、TGF-β、PDGF-BB、VEGF、EGF水平明显高于生理盐水组，表明富血小板血浆可在手指局部释放生长因子，促进局部快速愈合，加快手部功能恢复。富血小板血浆组2例患者用药后出现用药局部发热、白细胞数升高，行抗生素治疗后好转，对整体治疗并未产生影响，安全性可以得到保障。但其治疗肌腱损伤的适应证及禁忌证仍存在较大争议，仍需进一步深入研究。