基于Beers标准社区慢性病老人潜在不适当用药情况调查

张宇

随着中国老龄化的到来，老年人已成为医疗用药最大的群体。老年人由于身体机能减退及原患疾病等因素的影响，需长期服用多种药物，因此药物治疗是老年人治疗疾病、缓解症状及维持健康的重要措施之一。老年人潜在不适当用药（PIM）是指易发生药品不良反应的药品，老年人用此类药品的风险超过潜在收益而应该避免使用。目前评价老年患者不适当用药的最佳方法尚未确定，国际上基于客观标准公认的方法中，应用最广泛的是Beers标准［1］。作者基于Beers标准2015版增加的关于老年患者应该避免的药物与药物相互作用内容，对居家慢性病老年人用药（包括中成药）应用情况进行相关调查，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择2014年10月至2016年12月某居民小区＞60岁老年人150例。其中男92例，女58例；年龄60～88岁，平均年龄（71.1±14.2）岁，联合用药1～12 种，平均（4.1±2.9）种。其中，纯西药≥5种76例（51%），包括中成药合用≥5种114例（76%）。罹患疾病2～9种，平均（4.2±2.4）种。疾病类型：消化系统疾病64 例，呼吸系统疾病 57 例，循环系统疾病115例，内分泌系统疾病69例，精神、神经系统疾病61例，泌尿、生殖系统疾病22 例，皮肤疾病27例，各种原因导致疼痛55例。

1.2 方法 由专业培训人员进入社区调查。记录患者的基本信息，包括年龄、性别、临床诊断，常规、正在使用的治疗药物，根据Beers标准2015版增加的关于老年患者应该避免的药物与药物相互作用的内容进行统计和分析；记录中成药使用情况，依据国家中医药管理局制定的《中成药临床应用指导原则》、中医药理论知识、药品说明书以及《处方管理办法》等，分析中成药使用及与西药联合应用合理性，总结患者的潜在性不适当用药情况。

2 结果

2.1 患者潜在性不适当用药情况 根据Beers标准2015版新增加的关于老年患者应该避免的药物与药物相互作用的内容（非感染性药物）调查结果。见表1。

2.2 中成药不适当用药情况 （1）不合理重复、叠加48例，占32%。中成药联用应达到增效减毒、药效互补目的，原则上不宜把功能相似或相同的成药同时应用。如三九感冒灵与速效伤风胶囊、维C银翘片联用，所含主要成分基本相似为马来酸氯苯那敏（扑尔敏）、对乙酰氨基酚（扑热息痛）；舒血宁与脑心通：两者均具有活血化瘀作用；至灵胶囊与金水宝胶囊，其成分都是由发酵的冬虫夏草菌粉等［2］。（2）错误联合用药产生降效11例，占7%。益脑胶囊与血府逐瘀胶囊产生拮抗作用。前者补气养阴，益智安神，对阴虚患者有效，后者活血祛瘀、行气止痛，用于瘀血内阻的失眠多梦。（3）发生不良反应4例，占2.7%：≥2种含毒性药材的联合使用有可能发生不良反应［3］。如七味片中马钱子粉，而痛血康中含有乌头碱，两者合用必然增加其毒性，引起不良反应。（4）疗程不准确，随意性较大29例，占19%。

表1 患者潜在性不适当用药情况［n（%）］

2.3 中成药与西药不适当用药情况 中成药与西药不合理合用59例，占39%。大部分由于对中成药所包含的一些成分不了解导致。如含蟾酥的中成药喉痛消炎丸、六神丸，因蟾酥具洋地黄类强心作用，与洋地黄、地高辛合用时易出现洋地黄过量的症状［4］。六神丸与地高辛合用引起频发性室早已有报道；复方珍菊降压片内含有双氢氯噻嗪，与其他含利尿剂药物联合应用可直接导致过度利尿，出现低血压等后果，同时其具有抑制胰岛素β细胞的功能，如高血压患者同时伴有糖尿病，会血糖升高。降糖药格列美脲与鼻炎片联合会导致血压骤升；六味安消胶囊等含对肝脏有毒性的水合性鞣质，与同样有肝毒性西药如利福平、异烟肼等联合用药，易引发药源性肝病［5］。

3 讨论

更新后的2015版Beers标准中新增加的老年患者应该避免的药物-药物相互作用目录，从较大程度上弥补了2012版的不足［1］。根据2015版Beers标准关于老年患者应该避免的药物与药物相互作用的内容，随机对150例老年患者用药情况调查，其结果应该引起临床医师、药师高度关注。发生率最高的糖皮质激素与非甾体抗炎药联合应用达22%，有6项发生率＞10%，而中成药不规范使用占32%、与西药不合理联合应用达39%。这与世界卫生组织（WHO）统计显示全球有1/7的老年人不是死于自然衰老或疾病，而是死于不合理用药是相吻合的。我国老年患者的潜在性不适当用药率较高［6］。国家药品不良反应监测年度报告（2014年）显示，＞65岁老年患者不良反应比例达19.9%，有临床资料表明，服用＜5种药物不良反应发生率在6%～8%，服用6～10种药物不良反应发生率将增至40%。居家老年人慢性病治疗用药的合理性，需要各部门高度关注。

究其原因，作者认为与老年人多种慢性疾病共存，有时一病多症或一症多病，客观上需要多种药物同时使用。在漫长的求医过程中，常会在各个级别的医院、遇到水平不同的医师或药师，如就诊过程中未对疾病的发生、发展、过往诊疗过程作全面了解，用药时易出现重复、叠加等不规范现象，甚至在中、西医分别给药时，发生错误的联合用药。老年患者相对其他人群而言，更加缺乏安全用药常识，而自我的风险管理能力弱，用药依从性差，出现不合理用药后不仅发现不了，发生问题时常不够及时、准确处置。

作者建议：（1）临床用药时应该根据其生理、病理以及药代动力学特点，要对以往病史、用药情况作全面了解，遵循“最少数量、最小有效剂量”原则合理用药；（2）减少联合用药数量。一般不推荐＞4种药物的配伍使用，以减少药物不良反应的发生。（3）个性化对待老年患者：由于个体差异的存在，应从小剂量开始，逐渐增加到最佳疗效的治疗剂量。（4）中成药应用要特别予以关注。中成药药性比较平和，疗效明确，易储存，中西医联合用药是必然趋势，出现众多用药不当是因知识面局限，中、西医药（医）师对对方理论基础、实践掌握不够充分和深入。应加强中西医结合的培训力度，掌握中成药使用原则，降低不合理应用概率。

老年人用药是一个综合问题，需要各方面齐心协力解决。医师应该兼顾患者多方面的特点，熟悉如Beers等相关标准和建议，了解应该避免的药物与药物相互作用，选用疗效确定、安全和毒副作用相对较低的药物进行治疗，避免或者减少不合理用药；药师应多方位提示患者用药注意重点，帮助老人更安全合理地使用药物，从而减少药物不良反应的发生率；患者在治疗中要严格遵从医嘱。通过三方面共同努力，确保老年人的用药安全。