新生儿先天性膈疝及肺保护性通气策略

(浙江省台州医院新生儿科，浙江 台州 317000)

[关键字]新生儿；先天性膈疝；肺保护性通气；高频震荡呼吸机；体外膜肺氧合呼吸机

先天性膈疝是由于在胎儿时期发育不良[1]，一侧或者双侧的膈肌发育欠佳，导致腹腔的器官进入胸腔，从而引发一系列病理和生理变化的疾病[2]。由于腹部器官的挤压，先天性膈疝多数伴有肺部和心血管发育不良，在临床上表现为呼吸障碍[3]。目前，虽然科学技术在不断地进步，但是先天性膈疝的死亡率很高[4]。死亡的主要原因是先天性膈疝常合并肺发育不良和肺动脉高压[5]，从而引起呼吸和循环功能性障碍，进而发展为严重的低血氧症和高碳酸血症导致的严重酸碱平衡紊乱和呼吸循环功能衰竭[6]。先天性膈疝在活产婴儿中发病率约为1/2 200[7]，最初被认为是外科疾病，需要立即进行手术，而目前临床上常采用延迟手术的方法[8]，建议采取各种方法稳定呼吸和循环功能，在患儿达到最好的生理状态再进行手术[9]。患儿在手术前进行保护性通气的目的是改善其内环境并达到血流动力学的稳定[10]，将术前通气时间亦可视为控制病情的时间。因此，在延迟期间进行合适的肺保护性通气策略并积极处理肺动脉高压对于小儿先天性膈疝的治疗尤为关键。本文对60例患儿进行回顾性研究，比较新生儿先天性膈疝的肺保护性通气策略，旨在为小儿先天性膈疝的临床治疗提供参考。

1资料与方法

1.1研究对象

选择2013至2018年来浙江省台州医院门诊就医并住院进行手术的60例先天性膈疝患儿，患儿均为单纯性膈疝，不伴随其他的脏器发育异常，其家长均自愿且签署知情同意书。按照不同的通气策略将患儿分为A、B两组，各30例。根据病情的严重程度又将患儿分为轻症和重症，依据《儿科学》第8版标准(王卫平主编2013年出版)进行筛选，使每组轻症均为9例，重症均为21例。患儿的日龄、性别、体重一般临床资料比较差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表1。

表1两组患儿的一般资料比较结果

1.2研究方法

对A组使用常频呼吸机和高频震荡呼吸机，采用温和的通气策略，并且允许一定范围内的高碳酸血症。具体方法为：气压峰值为28cmH2O，进行导管插管前的氧和度为85%～90%，导管插管后氧饱和度低于70%，动脉血二氧化碳分压(PaCO2)限制在28～45mmHg之间，呼吸末正压(PEEP)应小于2～5cmH2O。当气道平均压(Pmean)高于25cmH2O，能维持导管插管前血氧饱和度(SaO2)>85%时，及时改用高频震荡通气，采用允许性高碳酸血症和保留自主呼吸的策略，若合并有肺动脉高压患儿，酌情予以NO通气治疗。

对B组患儿均联合使用体外膜肺氧合呼吸机和常频呼吸机，体外膜肺氧合呼吸机选择V-V转流方式，为硅胶膜式氧合器，治疗参数在体外膜肺氧合技术支持下调至氧浓度<50%、气道平均压<30cmH2O的安全范围内，若合并有肺动脉高压患者，酌情予以NO通气治疗。

比较两组患儿术前的通气时间、手术死亡率、术后并发症(包括脱机困难、复张性水肿、气胸和肺部感染)及预后情况。

1.3诊断标准及手术方法

1.3.1先天性膈疝的诊断

①先天性膈疝临床表现为：新生儿在出生后出现阵发性呼吸苦难，哭吵或吃奶后病情加重，伴有呕吐现象。②体征：患侧的呼吸运动减弱，心脏出现移位现象，胸壁叩诊呈现浊音或鼓音，有时会发出肠鸣音。③辅助检查：胸部及上腹部的X线摄片检查能够发现膈肌横行的边界中断、不清楚或消失，肺部萎缩，胸腔内含有液-气平面，纵膈向健侧移位置。消化道造影显示胃部或肠管进入胸腔。④重症先天性膈断的诊断依据《儿科学》第8版标准(王卫平主编，2013年出版)，即在先天性膈疝基础上，新生儿生后6h出现气促和呼吸困难的现象。

1.3.2手术方法

术前对患儿进行保暖、吸氧和禁食，持续性进行微管减压，同时预防感染并保证呼吸通畅，纠正水电解质和酸碱度紊乱的现象，对生命体征和动脉血气进行密切的监测，同时给予患儿相应的通气方法，尽快改善患儿的内环境，达到血流动力学的稳定。

手术时静脉吸入复合麻醉后，根据患儿膈疝的位置选择手术体位，选择胸部或腹部开口，将疝入胸腔的腹腔器官复位，注意器官粘连，用可吸收缝线对疝孔间断褥式缝合，膈肌如果缺损较大，需进行补片处理。

术后患儿带气管插管并返回重症监护室，按照相应的通气方式给予呼吸辅助，静脉抗炎并进行补液，维持适宜的温度和葡萄糖稳态，注意预防切口和肺部感染等并发症的出现，复查肺部膨胀良好、无胸腔积液和气胸后可停止呼吸辅助。

1.3.3复张性水肿诊断标准

依据《内科学》第8版(葛均波主编，2013年出版)对复张性水肿的诊断，X线摄片检查结果：受压的患侧肺已经复张，且同侧边界模糊的片状浸润阴影的出现。

1.3.4肺功能检查方法

患儿在出院1年之后随访，使用肺功能仪对肺功能进行测定，指标有潮气量(VT)、呼吸频率(RR)、分钟通气量(MV)、达峰时间比(TPIEF/TE)、达峰容积比(VPEF/VE)。

1.4统计学方法

2结果

2.1各组患儿手术前保护性通气时间情况

A组轻症与B组轻症的通气时间比较差异无统计学意义(P>0.05)，B组重症的通气时间显著小于A组重症(P<0.05)，见表2。

组别通气时间(d)tPA组轻症2.3±0.631.1480.258B组轻症2.1±0.49A组重症12.3±4.53.1120.003B组重症8.7±2.8

2.2各组患儿死亡率和术后并发症情况

A组与B组的轻症患儿均无死亡病例；A组重症患儿中，有3例顽固性低氧于术后1～3d因脏器衰竭死亡，另有3例因肺部水肿、肺部出血时间长、继发性肺部炎症死亡，在B组重症患儿中，有3例因脱机困难，长期使用体外膜肺氧合呼吸机，呼吸支持功能逐渐减弱，从而导致慢性呼吸衰竭死亡，A组重症患儿的死亡率显著高于B组(P<0.05)，见表3。

在轻症患儿中，A组与B组均未出现脱机困难病例，B组轻症复张性水肿和气胸的发生率均显著低于A组(均P<0.05)，肺部感染发生率高于A组(P<0.05)；在重症患儿中，术后并发症的发生率均有所提高，B组脱机困难和肺部感染的发生率均显著高于A组(均P<0.05)，复张性水肿和气胸的发生率显著低于A组(均P<0.05)，见表3。

2.3各组患儿肺功能参数情况

在一年后随访出院患儿，在轻症患儿中，A组与B组的VT、RR、MV、TPIEF/TE、VPEF/VE比较差异均无统计学意义(均P>0.05)；在重症患儿中，B组的VT、RR、TPIEF/TE均显著低于A组(均P<0.05)，MV、VPEF/VE均显著高于A组(均P<0.05)，见表4。

表3两组患儿死亡率和术后并发症发生率的比较结果[n(%)]

注：*为Fisher精确概率法。

表4各组患儿肺功能参数的比较结果

3讨论

近年来膈疝的治疗已经取得了很大的进展，但是作为新生儿急症之一的先天性膈疝，仍然是新生儿外科医生面临的极具挑战性的课题[11]。外科手术是其唯一的根治方法，目前通用的手术方法是：适当延期，等待患儿内环境稳定并且肺动脉高压稳定后进行手术[12]。因此，术前和术后的肺保护性通气方略对患儿的存活起着至关重要的作用。本研究从术前患儿内环境的稳定时间、术后并发症和肺部恢复状况的角度分析了两种不同的肺保护性通气方法的优劣。

3.1术前患儿保护性通气时间的分析

在术前进行肺保护性通气的目的是稳定患儿的内环境并缓解肺动脉高压，使患儿以最佳状态进行手术，术前稳定状态所用的时间越短，越快进行手术，效果越好[13]。在本研究中，对轻症患儿而言，两种不同通气方式的通气时间没有差异，对重症患儿而言，联合使用体外膜肺氧合呼吸机和常频呼吸机比联合使用高频震荡呼吸机和常频呼吸机的通气时间更短，差异显著，说明使用体外膜肺氧合呼吸机能够更快的稳定重症患儿的病情。体外膜肺氧合呼吸机的氧合效果好，通气气压低，对肺动脉高压的缓解效果更好。

3.2术后死亡率和并发症情况分析

在本研究中，轻症患儿均未出现死亡病例，对重症患儿而言，使用体外膜肺氧合呼吸机的死亡率显著低于使用高频震荡呼吸机，提高了患儿的存活率，这与之前的研究[14]一致，原因可能是体外膜肺氧合呼吸机能够很快地缓解患儿的肺动脉高压状况[15]。术后并发症对患儿后续的恢复有很大的影响，本研究结果显示，使用体外膜肺氧合呼吸机的复张性水肿和气胸的发生率均显著低于使用高频震荡呼吸机，其原因可能是由于体外膜肺氧合呼吸机的通气气压低，对肺部细胞的损伤小[16]。但是体外膜肺氧合呼吸机的原理是人造肺部替代体内肺，不可避免地涉及到体外血液和气体的交换[17]，因此肺部感染率比使用高频震荡呼吸机要高。除此之外，使用体外膜肺氧合呼吸机易产生依赖性，会导致出现脱机困难的现象。

3.3患儿肺功能情况分析

部分患儿在进行手术之后可能长期存在呼吸、消化、神经、发育和运动等方面的问题[18]，因此患儿要定期复检。本研究显示，在1年之后患儿肺部功能的比较结果中，使用体外膜肺氧合呼吸机的重症患儿比使用高频震荡呼吸机的重症患儿肺部功能恢复效果好，有可能是高频震荡呼吸机导致的气胸和复张性水肿等并发症影响了后续的恢复[19]。至于两组轻症患儿的肺部功能无差异，可能是通气时间过短，尚不足以造成伤害，考虑到医疗资源和医药费的问题，对轻症患儿推荐联合使用高频震荡呼吸机和联合呼吸机。

综上，使用体外膜肺氧合呼吸机进行肺保护性通气相比高频震荡呼吸机能够提高重症新生先天性膈疝患儿的生存机会，并且有利于其肺部功能的恢复，但是仍然存在脱机困扰和肺部感染率高等问题。