电刺激生物反馈对盆底功能障碍患者的效果评估

2019-06-29罗小婉何一雄林钰叶吴美芳

中国妇幼健康研究 2019年5期

周萍，罗小婉，何一雄，林钰叶，吴美芳

(南方医科大学附属中山市博爱医院妇科，广东中山 528400)

盆底支持结构的缺陷、损伤及功能障碍可导致女性盆底功能障碍性疾病(female pelvic floor dysfunction,FPFD)，如常见的压力性尿失禁(urinary incontinence,UI)、盆腔器官脱垂(pelvic organ prolapse,POP)等。在中国，其发病率为30%～50%，随着人口老龄化，FPFD发病率呈现逐年上升趋势，但及时就诊率仅为25%，严重影响着女性身心健康和生活质量[1]。FPFD实施手术治疗，不仅费用高,而且并发症多、创伤大等，而非手术治疗，如电刺激生物反馈治疗，却具有简易、安全、经济、无创，以及延迟患者手术时间等诸多优点[2]。南方医科大学附属中山市博爱医院妇科对轻中度FPFD患者实施生物反馈电刺激治疗，取得了较好的临床疗效，现将体会介绍如下。

1资料与方法

1.1一般资料

于2017年1月至2018年6月，选取在南方医科大学附属中山市博爱医院就诊的轻中度FPFD患者为病例来源，据相关研究的纳入和排除标准[1-2]，FPFD患者作为观察组，其中尿失禁66例(Ⅰ级32例、Ⅱ级30例、Ⅲ级4例)，子宫脱垂20例(Ⅰ级12例、Ⅱ级8例)；年龄35～68岁，平均(42.2±3.3)岁；孕次1～5次，平均(2.5±0.7)次；产次1～4次，平均(2.1±0.3)次；阴道分娩62例，剖宫产24例。根据观察组盆底功能、尿失禁和子宫脱垂构成比和程度，按1：1匹配另外86例轻中度FPFD患者患者作为对照组，其中尿失禁66例(Ⅰ级31例、Ⅱ级31例、Ⅲ级4例)，子宫脱垂20例(Ⅰ级13例，Ⅱ级7例)；年龄34～69岁，平均(43.8±3.8)岁；孕次1～6次，平均(2.6±0.9)次；产次1～5次，平均(2.2±0.4)次；阴道分娩65例，剖宫产21例。两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。纳入标准：符合PFD诊断标准，盆底肌力≤Ⅲ级，盆腔器官脱垂国际量化分期法(POP-Q)分度≤Ⅱ度；未接受过相关的盆底康复治疗；无电刺激生物反馈治疗的禁忌症；自愿参加研究，配合全程治疗，依从性佳；签署知情同意书，符合医学伦理要求。排除标准：生物反馈禁忌症；电刺激治疗的禁忌症；依从不佳。本研究通过伦理委员会审核。

1.2方法

治疗时间为6个月。对照组：采用单纯盆底肌肉训练，进行Kegel运动。具体方法如下：持续收缩肛门、会阴及阴道，持续10s、放松10s为1次，>120次/日，坚持10周以上，同时训练间断排尿(排尿时减缓尿流或停顿)，尿失禁诱发前，收缩盆底肌，重点持续性夹紧肛门；快收快放，触诊肛提肌，做缩肛门动作，大力收紧肛门，持续3s，连续做15～30min，2～3次/日，不定期电话回访，及时指导和监督。

观察组：在常规盆底肌肉训练的基础上，进行电刺激生物反馈治疗。具体方法如下：制定被动的中高频电刺激治疗方案，采用法国盆底功能障碍治疗仪(PHENLX USB4)，调整电刺激强度，以患者感到盆底肌肉明显收缩且能耐受不适的电流强度为最佳值，通常<100mA，20min/次，先实施试探性生物反馈、电刺激治疗，刺激周期为刺激8s，放松8s，然后根据患者盆底Ⅰ类和Ⅱ类肌纤维的水平，选择不同强度的生物反馈、电刺激，实施个体化治疗方案，30min/次，2次/周，10次为1个疗程。每疗程30min，每位患者治疗次数不得少于10次，6周内完成，且2次/周，隔天或每天(单纯电刺激治疗除外)1次。

1.3观察指标

采用问卷调查，评估研究对象的社会人口学特征、妊娠和生产史等；使用法国盆底功能障碍评估仪(PHENLX USB 2)，评估盆底功能；应用尿失禁及盆底肌力评分表，评估尿失禁程度，据POP-Q分度法，评估盆腔器官脱垂程度；根据盆腔器官脱垂-尿失禁性功能问卷(PISA-12)，评估性生活质量[3]；通过盆底功能影响问卷简表(PFIQ-7)，评估生命质量[4]。

1.4统计学方法

建立Foxpro数据库，经数据及逻辑检错后,使用SPSS 18.0软件进行数据分析，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组盆底肌力改变情况的比较

治疗后，盆底肌力康复至Ⅳ级以上，观察组占79.07%(68/86)，显著高于对照组45.35%(39/86)，差异有统计学意义(χ2=20.798，P<0.05)，见表1。观察组盆底功能各指标较对照组均有显著改善，差异有统计学意义(均P<0.05)，见表2。

表1治疗后两组盆底肌力改变情况的比较[n(%)]

表2治疗后两组盆底功能指标改变情况的比较

2.2两组尿失禁和子宫脱垂情况的比较

治疗后，尿失禁康复至0级，观察组占45.45%(30/66)，显著高于对照组24.24%(16/66)，差异有统计学意义(P<0.05)；子宫脱垂康复至0度，观察组占65.00%(13/20)，显著高于对照组30.00%(6/20)，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3治疗后两组尿失禁和子宫脱垂情况的比较[n(%)]

2.3两组性生活质量和生命质量的比较

治疗后，较对照组而言，观察组性生活质量和生命质量均显著改善，差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表4。

组别例数(n)性生活质量(PISQ-12评分)生命质量(PFIQ-7评分)观察组8636.56±3.794.67±2.05对照组8634.46±3.513.89±1.78t3.7692.682P<0.01<0.05

3讨论

3.1 FPFD研究近况

目前，外科技术及生物材料的发展，促进了FPFD盆底重建术的完善，但为了改善生活质量，盆底肌肉锻炼的临床康复工作仍占重要地位[5]。FPFD主要是因为盆底肌力和神经损伤所导致，即使无临床症状，但盆底生理电已发生异常，深刻影响FPFD发生、发展、治疗及预防，因此，采取针对性电生理技术，可预防和治疗FPFD[6]。近年来，已见诸多盆底肌肉训练应用于FPFD的报道，但采取电刺激生物反馈治疗FPFD及其疗效评估的研究尚不多见。

3.2电刺激生物反馈对FPFD疗效分析

电刺激生物反馈是FPFD保守治疗的首选方法，虽然Kegel训练易学、易操作、经济、无明显不良反应，疗效明显，可使轻症患者手术平均延迟5年，但在临床上很难把握，研究发现70%～80% FPFD患者进行Kegel锻炼时，是腹部肌肉和臀大肌的收缩，疗效自然不佳，甚至效果相反，更堪忧的是Kegel不能对Ⅰ、Ⅱ类肌纤维进行分别训练[7]。但生物反馈却能提示盆底肌肉活动是否正常，能及时指导盆底肌正确的训练，有效控制不良肌肉收缩，促进条件反射形成，其机制如下：通过刺激，唤醒盆底肌肉收缩，提升Ⅰ、Ⅱ类肌纤维肌力，生物反馈影响盆底肌肉纤维主动收缩，盆底肌力、耐力和张力得到整体提高，盆底承托功能协调性获得恢复，从而改善脏器脱垂。因此，在一定程度上，生物反馈也可认为是康复技术，能强化治疗效果，如盆底肌锻炼后，患者症状改善率达到30%～80%[1,5]；电刺激既是对神经肌肉的直接刺激，又是对阴部神经反射性刺激，该刺激唤醒了本体感受器，增强盆底肌群收缩力，引起肛提肌和尿道外括约肌间歇性收缩，加强控尿，此外，也启动了排尿中枢的反馈机制，抑制逼尿肌的兴奋性，稳定膀胱逼尿肌，增加膀胱容量，加强储尿功能，同时配合生物反馈主动收缩，提升盆底肌力，排尿协调性得到改善；因此，电刺激生物反馈可视为引起盆底肌肉被动性训练的技术。有研究表明，电刺激改变盆底肌肉最大收缩的程度高于单纯的盆底肌肉锻炼[8]。本研究发现，盆底肌力和盆底功能等客观评估指标，观察组较对照组均显示出更好的疗效，而尿失禁、子宫脱垂、性生活质量和生命质量等主观评估指标，观察组较对照组也均有显著改善，与相关报道一致[9-11]。本研究发现确保电刺激生物反馈疗效的关键：以盆底电生理及盆腹动力学作为诊断基础，选择个性化康复方案是预防和治疗FPFD的最理想途径；掌握正确方法，实施针对性的训练；患者体会治疗的益处，激发自我效能，赢得依从和治疗的维持和改善。