声触诊组织成像在甲状腺非钙化性结节中的应用

杨金金 林 宁

1 福建省立金山医院，福建省福州市 350028； 2 福建省立医院

甲状腺超声检查是临床工作中一种重要的检查方法，然而，在常规超声检查中，超过 50%以上的良性甲状腺结节至少存在一种或(及)以上的恶性病变声像图特征[1]，这就导致常规超声鉴别诊断甲状腺结节性质的能力有所下降。有学者统计具有钙化特征的甲状腺结节只占到甲状腺结节的19.8%，超过50%的甲状腺恶性结节缺乏钙化这一超声特征[2]。非钙化性结节指不含微小钙化和粗钙化结节(粗钙化包括：环形钙化、半月形钙化、其他不规则形粗钙化)。在临床工作中，钙化的辨识度较高，对于数量众多的非钙化性甲状腺结节，提高其诊断准确性是超声医师乃至临床医师面临的一个重要问题。近年来，随着甲状腺超声弹性成像技术的不断更新、提高，其在甲状腺结节诊断和治疗中的价值也显著提高。本研究应用声触诊组织成像(Virtualtouchtissueimaging，VTI)技术，根据甲状腺结节的二维图像和弹性图像的特征，探讨该技术对甲状腺非钙化性结节的临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2018年1—8月就诊于我院门诊及住院、经手术或穿刺病理证实的甲状腺结节患者180例共189个结节，钙化性结节89个，非钙化结节100个。选取非钙化结节中实性或以实性为主的81个结节作为研究对象，其中男25例，女53例，年龄18～65岁，平均年龄(47.0±10.2)岁，结节直径0.5～3.2cm，平均直径(1.5±1.2)cm。纳入研究的甲状腺单侧叶仅有1个结节，排除既往有颈部外伤或手术史以及已行甲状腺穿刺活检术的患者。

1.2 仪器与方法

1.2.1 常规超声检查：采用西门子S2000 彩色多普勒超声诊断仪，L14-5 高频探头，首先对甲状腺进行常规二维常规超声扫查，观察结节位置、大小、边界、内部回声、是否存在钙化、彩色血流情况等。

1.2.2 声触诊组织成像检查：调整合适的取样框大小，直至能覆盖病灶及周围部分甲状腺实质后，嘱咐患者屏住呼吸，稳住探头，点击采集键，仍屏住呼吸3s，储存弹性成像图，对VTI弹性图像进行评分。该操作及识图由经过严格而系统的超声弹性技术培训的超声医师完成。

1.3 诊断标准

1.3.1 甲状腺影像学报告及数据系统(Thyroidimagingreportinganddatasystem，TI-RADS)：参考2011年Kwak分类标准[3]。其中5 项可疑恶性特征分别为实性结节、低/极低回声、边缘不规则、微小钙化灶、纵横比>1。

1.3.2VTI弹性评分：参考Xu’VTI6分法[4]。1分：病灶区全白或见少许点状黑色；2分：病灶区大部分为白色，少部分为黑色；3分：病灶区黑色白色比例相当；4分：病灶区大部分为黑色，少部分为白色；5分：病灶区几乎全为黑色并见少量点状白色；6分：病灶区为全黑。

2 结果

2.1 常规二维超声TI-RADS分类与病理结果 本研究81个甲状腺结节中良性35个、恶性46个。常规二维超声无恶性征象诊断为2～3类的结节27个，病理结果显示为良性病变17个，诊断符合率为62.96%(17/27)，假阴性率为37.04%(10/27)；常规二维超声显示1～4项恶性征象诊断为4类(4a～4c)的结节有54个，病理结果显示为恶性病变36个，诊断符合率为66.67%(36/54)，假阳性率为33.33%(18/54)。见表1。

表1 81个甲状腺结节TI-RADS分类与病理结果对照(个)

2.2VTI弹性图像定性评分结果VTI以1～3分为良性评分，4～6分为恶性评分，以病理结果为金标准，VTI评分为良性的结节30个，诊断符合率为85.71%(30/35)；VTI评分为恶性的结节38个，诊断符合率为82.60%(38/46)。良、恶性间的VTI定性评分差异有统计学意义(χ2=37.25，P<0.001)。见表2。

表2 良恶性甲状腺结节VTI弹性图像定性评分结果(个)

2.3 两种方法的诊断效能 本研究取TI-RADS4a类和VTI=4分作为甲状腺良恶性结节的诊断参考值，大于或等于诊断临界值诊断为恶性。两种方法诊断的准确率比较差异具有统计学意义(χ2=7.347，P<0.05)。见表3。

表3 TI-RADS 分类和VTI 评分对甲状腺结节的诊断效能(%)

3 讨论

甲状腺结节的软硬度与其内部组织结构成分和细胞排列方式有关。目前评估甲状腺结节软硬度主要有两种超声弹性成像方法：应变弹性和剪切波弹性。有研究表明定性弹性优于定量弹性，TianW等学者通过meta分析指出超声弹性成像在鉴别甲状腺结节方面有较高的灵敏度和特异度，应变弹性较剪切波弹性在鉴别甲状腺结节良恶性方面更有优势，其中应变弹性对恶性结节的诊断具更高的准确率[5]。这是由于定量指标尚无统一，诊断临界点不同依赖于操作者及不同型号的仪器。声触诊组织弹性成像VTI是一种应变弹性，利用声辐射力弹性成像(Acousticradiationforceimpulseimaging，ARFI)技术，由探头发射一定频率的声脉冲波激发感兴趣区组织产生纵向位移，而后采集这一位移信息，经过计算机的运算和编码，用图像灰度显示感兴趣区内组织的软硬度信息[4，6]。VTI评分是一种定性评估方法。甲状腺结节常规二维超声检查的观察内容包括数目、位置、大小、纵横比、形状、边界、边缘、晕环、囊实性、钙化、结节血供等情况。一般认为低回声结节、纵横比(A/T)>1、形状不规则、边界不光整、边缘模糊、晕环不完整、出现微钙化这些声像表现，倾向诊断恶性结节[7-8]。国外学者根据甲状腺实性结节、低/极低回声、边缘不规则、微小钙化灶、纵横比>1这五项可疑恶性特征制定了甲状腺影像报告与数据系统TI-RADS分类[3]，该系统有利于超声医师与临床医师对甲状腺结节的风险评估和管理。然而，当甲状腺结节不断增生修复及坏死，钙盐沉积，出现钙化点或斑，必然会增加结节的硬度，进而影响弹性结果，国内学者[9]研究亦显示ARFI弹性对于伴有钙化的甲状腺结节良恶性的诊断能力并不优于常规超声，因此本研究仅针对非钙化结节进行归纳总结。

本研究TI-RADS分类的诊断准确率为65.43%，其中10个病理结果是乳头状癌的甲状腺结节诊断为TI-RADS3类，其中6个结节VTI评分为4～5分，4个结节VTI评分3分。分析两种评价方法假阴性的原因是由于结节内为微癌灶(0.1cm)，VTI弹性反映的是结节整体的软硬情况，对于微小癌灶的识别能力有限。另外，6个TI-RADS分类为良性的结节VTI弹性评分倾向恶性，这可能本研究对于以实性为主的囊实性结节，在选取弹性切面时避开有囊性液化的区域，而针对实性部分。有研究[10]显示存在部分囊性成分的结节，恶性的比率为5%～18%，即不典型甲状腺癌，本研究选取实性切面进行弹性图像的采集，能够反映该实性区域内部组织的质地信息，纠正单一二维图像对甲状腺结节的诊断。

本研究VTI评分的诊断符合率为82.60%，表2显示8个评分倾向良性的结节，其中7个为甲状腺乳头状癌、1个为滤泡性癌。其中6个结节内为微癌灶(前文已述)，余2个结节其一为滤泡性癌，滤泡性结节内部主要为滤泡组成，内充满胶质，结构较疏松，质地较软，因此结节的整体弹性评分较低；另一结节可能与甲状腺实质背景有关，有研究显示[11]当以桥本甲状腺炎为背景下弹性成像，由于实质广泛被破坏、纤维组织增生，腺体组织变硬，恶性结节与腺体之间硬度差距变小，导致结节弹性评分降低。此外，表2显示5个结节评分倾向恶性，病理结果显示为良性，分析原因可能与结节大小有关，这5个结节的最大径均在2cm以上，周围组织较少，影响弹性评分。邓红艳等[12]研究显示结节大小影响弹性结果，对于径线较大的结节，其仅取局部病灶与正常组织对比，不能获得完整的弹性。因此，对于大结节，VTI弹性的操作技巧还有待改善，今后将扩大样本量继续探讨。

综上，VTI弹性成像反应组织质地情况，能够为诊断与鉴别诊断提供除结构、血流等灌注以外的信息，增加超声医师的诊断信心，是一种值得临床广泛推广使用的超声诊断技术。