改良显露的小切口法治疗腕管综合征42例报告

余晓军，陈雪松，管 力，王晓凤，张泽龙

小切口法治疗腕管综合征因其微创、美观、手腕部功能恢复时间短、柱状痛发生率低，在临床中得到广泛应用[1-2]。但同时，其神经血管损伤、松解不彻底等并发症发生率较高[3]。分析其原因，主要是因为小切口法在腕横韧带近端显露不充分，而又未对正中神经进行保护，盲切增加了并发症的发生率。因此，笔者在小切口内的显露方法方面进行了改进，取得较好效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例资料 本组共有腕管综合征患者42例，女 31例，男 11例；＜30岁 4例，30～50岁 13例，＞50岁25例；左手10例，右手17例，双手15例；病程＜6个月 12例，7～12个月 10例，1～5年 19例，＞5年 1例(18年)。按照日本滨田分级，Ⅰ级12例，Ⅱ级28例，Ⅲ级2例，Ⅰ级病例均为经过正规保守治疗无明显好转者。

1.2 手术方法 患者取仰卧位，臂丛麻醉后，上臂上段扎止血带，在第三指蹼与掌长肌尺侧连线与Kaplan线交点以近设计纵形切口，长约1.5 cm。备手术器械（图 1A），常规消毒后，15号小圆刀切开皮肤，血管钳钝性分离浅筋膜层及掌腱膜，若存在正中神经及尺神经的交通支，靠近切口两端者予以保留，位于中间部分者，用2%利多卡因封闭后，尽量靠近端锐性切断。在切口近侧端与腕横纹之间，以第三指蹼与掌长肌尺侧连线为中心，血管钳在掌腱膜与腕横韧带间钝性分离一宽约1.0 cm腔隙(图1B)；小儿腹腔拉钩从该间隙伸入，保护腕横韧带外部神经，屈腕位可直视整个腕横韧带近侧端(图1C)。相同方法，可显露腕横韧带以远的正中神经。拉钩拉开切口两侧缘，显露腕横韧带远侧段，使用一宽约1.0 cm剥离器伸入腕横韧带与正中神经之间，由远及近、由前向后，在第三指蹼与掌长肌尺侧连线上，用手术刀以层厚约为0.5 mm逐层切断腕横韧带。当靠近剥离器时，需仔细确认无神经肌腱组织嵌入剥离器与腕横韧带之间。松解腕横韧带近段时，拉钩从上述已分离间隙伸入，剥离器放置位置不变，极度屈腕位下，以长约0.5 cm为单位，由远及近分段松解近侧段腕横韧带。每段操作完毕后，需仔细确认神经肌腱组织未滑到剥离器之上(图1D)。直视下松解完毕后，剥离器的上下活动度明显增加，证明松解彻底。松止血带、止血，生理盐水冲洗切口，负压引流，3-0美容针间断缝合皮肤层，不缝合皮下层，中立位短臂石膏固定。

2 结果

所有病例均未出现神经血管及肌腱损伤并发症，平均手术时间12 min。术后次日，手部麻木感明显减轻者29例，有所改善12例，无明显变化1例，此例为病程有18年的患者。1年后随访，根据Kelly疗效评定标准，优21例，良19例，一般2例。一般的2例均为滨田分级Ⅲ级患者，感觉功能部分恢复，但运动功能无恢复；病程为18年患者二期行拇对掌功能重建，另1例再次探查发现存在正中神经返支卡压。

3 讨论

图1 改良法所需手术器械及手术过程

3.1 改良显露的小切口法优点 目前腕管综合征的手术治疗方法主要有传统的腕管切开减压术、小切口切开松解术及内镜下腕管松解术，各有利弊[4-8]。前者显露充分，松解彻底，可同时处理继发病灶，但切口并发症发生率高，恢复时间长及影响美观；后两者微创、美观，柱状痛发生率低，恢复时间短，但神经血管损伤及松解不彻底发生率增加，初次开展内镜下腕管松解术并发症发生率更高。通过对小切口内腕横韧带显露的改进，可综合传统与微创减压术的优点：（1）松解彻底。临床经验证明，松解不彻底与显露不充分相关，通过腕横韧带前侧腔隙的建立，拉钩的插入，腕横韧带完全暴露，全程直视下操作，避免了盲切。由前向后的切入过程中，随着剥离器上下活动度明显增加，可以验证韧带已完全切断。（2）不容易伤及神经血管。皮肤及浅筋膜层有拉钩隔离，其内的神经血管组织得到保护；腕横韧带前侧完全直视，即使存在掌皮支及尺神经变异情况，也完全可以避免损伤；腕管内由于有剥离器的保护，且仔细分清组织类型后逐层切断腕横韧带，不易伤及正中神经及屈肌腱，本组采用该法的所有病例均未出现副损伤。（3）保留了传统小切口法原有的优点。该法不增加切口长度，创伤小，恢复时间短。（4）不需要增加特殊的手术机械，术者学习周期短，容易掌握，基层医院容易开展，较内镜下腕管松解术具有明显优势[9]。

3.2 应用技巧 目前手术治疗腕管综合征追求微创与安全，在该原则指导下，在对小切口法的改进及临床应用过程中，获得如下体会:（1）小切口段浅筋膜层需钝性分离。研究表明，柱状痛的发生可能与切口内神经瘤形成有关[10]。在浅筋膜层可能存在正中神经及尺神经的交通支，对于＞75 μm的神经直接切断后，增加了形成神经瘤的概率[11]。钝性分离浅筋膜层可增加对切口内走行神经的保护，即使必须切断该分支，也可通过封闭后再切断的方法减少神经瘤的形成，同时也可减少关闭切口时对神经近端的缝合。（2）尽量在第3指蹼与掌长肌腕尺侧连线上分离及切断腕横韧带，因为尺神经主干位于钩骨沟的尺侧，正中神经及掌皮支位于掌长肌桡侧，该轴线处于上述重要神经之间，通过其轻柔分离及切断腕横韧带，可减小神经损伤概率。（3）血管钳潜行分离的宽度与小儿腹腔拉钩宽度相仿，约为1.0 cm。该宽度可完全显露整个腕横韧带，屈腕可明显增加近段操作空间，而拉钩宽度过大扩大了腕横韧带表面显露范围，增加了对两侧重要神经损伤的可能性，同时在腕横韧带切断后，屈肌腱表面活动空间更大，增加弦弓样畸形发生概率。（4）本组中，对于正中神经的保护装置的选择，使用了骨科中常用的剥离器，因其各面均平整，运用中有正中神经及肌腱滑入其表面的可能。理想的正中神经保护装置构造，要求宽度适中，约1.0 cm，边缘圆钝，整体呈凹面朝向腕横韧带轻度弧形。对于其上下面，靠近腕横韧带面呈凸向后的弧形，靠近正中神经面呈凸向前的弧形，该形态结构可尽量减少组织损伤。下表面的弧形设计，让神经肌腱不容易滑入保护器与韧带间；上表面的弧形设计，让腕横韧带近端操作时，由内及外切断韧带成为可能，进一步增加了安全性。该器械已设计完成，正在申请专利中。（5）切断腕横韧带时，采取由远及近，保护器逐渐推进；由前往后，逐层切取的方式。远侧显露充分，神经血管损伤概率小。保护器的渐进推入，可减小其与韧带的空间，减少神经肌腱滑入两者之间的概率；逐层切取，可增加腕横韧带与周围组织的分辨度，这样的细致操作进一步减少了副损伤。（6）需掌握好适应症，主要适用于原发性病例，对于继发性、复发性及重度需行对掌功能重建者，仍需选择传统腕管切开松解术式。术前除需行神经电生理检查，明确病变程度外，还需行腕部X片、MRI或B超等检查，了解是否存在继发因素，选择正确手术方式。

综上所述，改良显露的小切口法治疗腕管综合征时，可完全直视下显露腕横韧带，并增加了神经肌腱的保护，松解彻底，明显减少并发症，是一种安全有效的方法。同时，该法不需要增添特别昂贵的器械，适合基层医院开展。