经髂前上棘内缘与髂前下棘入路治疗骨盆Ⅰ区与Ⅱ区交界区域骨病变

唐定波 李成 肖继伟 王晓芹 易颖

(1.电子科技大学医学院附属肿瘤医院/四川省肿瘤医院骨软组织外科；2.电子科技大学医学院附属肿瘤医院/四川省肿瘤医院神经外科，四川 成都 610000)

骨盆肿瘤较常见，约占原发骨肿瘤的3%～4%，其中软骨分化来源的肿瘤最为多见，其次为骨巨细胞瘤，成骨肉瘤等[1]。根据Enneking等的骨盆肿瘤部位分类方法：经典的Enneking分型是累及骨盆Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ区肿瘤的外科切除与重建的规范化分型[2]，见图1。骨盆由于解剖复杂，与周围器官神经，血管关系密切[3]。手术治疗对骨科医师来说是一个巨大挑战，骨盆位置深，周围血管神经密布，又是手术难度及手术风险较大的区域，要处理此处的病灶较为棘手[4]。在明确诊断为目的的前提下，何种术式为最优，对骨盆肿瘤后续保肢干扰最小，仍存在很多争议[5]。

髂前上棘为缝匠肌附着点，髂前下棘为股直肌附着点，髂前上棘与髂前下棘之间无肌肉附着，这为采用通过肌肉间歇入路治疗骨盆Ⅰ区与Ⅱ区交界区域病变提供了解剖学基础。为降低术中出血量，减少对周围组织的损伤，我们采用髂前上棘内缘至髂前下棘斜行切口入路，来进行骨盆Ⅰ区与Ⅱ区交界区域肿瘤活检或者肿瘤病灶刮除骨水泥填充。我科自2017年至2018年来对3例骨盆Ⅰ区与Ⅱ区交界区域肿瘤患者进行手术治疗，探讨经髂前上棘内缘至髂前下棘切口入路的手术适应征和手术注意事项；同时分析经髂前上棘内缘至髂前下棘切口入路治疗骨盆Ⅰ区与Ⅱ区交界区域病变的优势，现报道如下。

图1 Enneking骨盆肿瘤外科分型[2]注：Ⅰ型，髂骨区切除；Ⅱ型，髋臼及髋臼周围区肿瘤切除；Ⅲ型，耻坐骨区肿瘤切除；Ⅳ型，骶髂区肿瘤切除

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2017年8月至2018年7月治疗3例髋臼顶部区域(骨盆Ⅰ区与Ⅱ区交界区域)肿瘤的患者资料，其中男性2例，女性1例；年龄分别为39岁、38岁、49岁。3例患者术前行X线、CT及MRI检查，均显示骨盆Ⅰ区与Ⅱ区交界区域有骨性病变，初步诊断均为髋臼病灶待诊。

1.2 手术方法

全身麻醉后患者取仰卧位，行术前导尿，用碘伏常规消毒术区皮肤三遍，铺无菌手术巾。

取髂前上棘内缘至髂前下棘斜行切口，切口起自髂前上棘内缘内下走行至髂前下棘，长约7 cm。逐层切开皮肤、皮下、深筋膜，在缝匠肌内缘，将缝匠肌用拉钩拉向外侧。显露髂前上棘与髂前下棘之间的骨皮质。通过显露区域开窗可以直达病灶，行肿瘤刮除骨水泥填充术或刮取活检术，标本行病理学检查，彻底止血后，依次逐层缝合，见图2。3例患者手术均通过该入路顺利完成，病理报告分别为：骨内滑膜囊肿，骨瘤，肺腺癌转移，

图2 手术操作示意图注：a，仰卧位，髂前上棘内缘至髂前下棘斜行切口(红色虚线)；b，将缝匠肌向外侧牵拉，显露髂前上棘至髂前下棘之间骨皮质；c，可达到骨盆Ⅰ区与Ⅱ区交界区域

1.3 术后处理和随访

3例患者术后均按骨科护理常规，术后24 h内开始功能锻炼，72 h内开始下床活动，按期换药，术后2 w拆线。随访1年。

1.4 典型病例

男，39岁，因“右髋部疼痛2月余”入院。主要症状表现为右髋部持续性酸痛不适，伴右下肢乏力，剧烈运动后右髋部疼痛加重，休息后疼痛可缓解。专科查体无明显阳性体征。骨盆正位X线、CT及MRI均提示髋臼顶部骨质破坏。术前诊断为髋臼病灶待诊，见图3。

在全身麻醉后，手术采用经髂前上棘内缘至髂前下棘切口入路。病理报告为骨内滑膜囊肿，见图3。

2 结果

骨内滑膜囊肿及骨瘤病例术后随访1年，病灶均无复发，术前疼痛消失，患肢功能正常；肺腺癌转移病例术后伤口甲级愈合，明确诊断后，及时进行抗肿瘤治疗。

3 讨论

3.1 手术注意事项和适应征

至今，文献报道多种骨盆肿瘤入路方式都能获得较好的临床结局，但仍存在感染[6]、大出血[7]、入路种植、后期保肢假体脱位[8]等并发症。不同入路又有各自的优缺点，除了改进外科医师的手术技巧外，可能还需借助一些非常规的手术入路解决临床问题。该手术入路适用于骨盆Ⅰ区与Ⅱ区交界区域良性骨病变及低度恶性骨肿瘤刮除、灭活及修复，以及该区域转移癌、恶性骨肿瘤的活检。

采用髂前上棘内缘至髂前下棘切口入路时，患者取仰卧位，患侧臀部可稍垫高。

图3 典型病案影像学资料及病理资料注：a，术前骨盆正位x线；b，术前CT；c，术前MRI；d，术后骨盆正位X线；e，术后病理检查

3.2 选择髂前上棘内缘至髂前下棘切口入路的优点

该手术入路充分利用肌间隙分离肌肉，直接深入到达髂前上棘至髂前下棘之间的骨质，避免损伤周围血管，神经，肌肉等重要结构，对周围组织破坏少[9]。该入路不破坏肌肉起点，减少对术区生物力学的干扰，稳定肌肉的作用点，术后下肢功能恢复好，且迅速。操作安全简单，暴露充分，创伤较小，手术风险小[10]。该入路，相比传统手术入路[11]，因为是以明确诊断为首要目的，在术野暴露方面较差，但可缩短手术时间和术中出血量。且从髂前上棘内缘和髂前下棘之间进入髂骨内，在骨内操作，不需要对神经血管进行分离，因此能显著降低手术治疗风险。

在进行该区域肿瘤切开活检阳性率明显高于穿刺活检，在直视下切开活检操作安全性优于穿刺活检，可以充分暴露，保护周边组织，活检通道骨水泥封堵后再以大量蒸馏水冲洗，可以减少采取穿刺活检所导致的活检通道污染率。该手术入路可灵活向上向下延长切口切除原发恶性肿瘤。如果范围过大的良性3期肿瘤则不能通过该入路充分暴露病灶区域。针对骨盆Ⅰ区与Ⅱ区交界区域骨病变刮除活检，或局限性的骨病变刮除修复，可以作为手术入路的新选择。