经皮微波消融与手术切除治疗原发性小肝癌疗效Meta分析*

周传力 张珍 徐亚吉 陈晓理 黄进 田世超 张雪妍

(1. 成都市第七人民医院普外科，四川 成都 610021；2. 成都大学医学院基础医学部，四川 成都 610106；3. 四川大学华西医院肝胆胰外科，四川 成都 610041)

原发性肝癌是世界第5大恶性肿瘤，居肿瘤相关死亡率第2位，每年导致50多万人死亡[1,2]。手术切除是原发性肝癌早期治疗的主要方式，但存在手术时间长、失血量多、术后并发症发生率高等不足，且很多患者发现时已失去手术机会。过去几十年局部消融技术如射频消融和微波消融技术迅猛发展，有学者认为微波消融具有更高的局部温度和消融面积而优于射频消融[3-5]。微波消融可快速产生较大凝固坏死区域，且具有创伤小、手术操作简单等特点，已成为治疗原发性肝癌的另一重要手段[6]。目前关于原发性肝癌的首选治疗方式究竟是采用经皮微波消融(Percutaneous microwave ablation，PMWV)还是手术切除(Surgical resection)尚无定论，本文通过Meta分析综合评价上述两种治疗方式的安全性和有效性，从循证医学的角度为临床实践治疗方案的选择提供有力的参考依据。

1 材料与方法

1.1 检索策略

计算机检索Cochrane Library、PubMed、EMbase、Web of Science、CMB、CNKI、WangFang和VIP，并辅以手工检索。为提高查全率，同时从筛选出的高相关文献的参考文献和相关综述进行补充查找。英文检索词为：liver cancer，primary hepaticcarcinoma，hepatocellularcarcinoma，surgery，surgical resection，liver resection，hepatic resection，thermalablation，microwavecoagulation，microwave ablation；中文检索词为：肝癌、原发性肝癌、肝细胞癌、手术、手术切除、热消融、微波、微波消融。检索时间为建库至2018年6月。语中限中、英文。不含摘要和尚未公开发表的报道。

1.2 研究资料纳入和排除标准

纳入标准：(1)回顾性和前瞻性临床对照试验；(2)小肝癌患者符合米兰标准：单个肿瘤直径≤5 cm或肿瘤数量≤3个，且肿瘤最大直径≤3 cm；(3)微波消融组患者行经皮微波消融术治疗，手术组患者行手术切除治疗术。

排除标准：(1)文摘、信件、专家评论、个案报道、综述、会议纪要；(2)转移性或复发性肿瘤；(3)未明确为经皮微波治疗，仅描述微波治疗或经腹腔镜、开腹手术行微波治疗。

1.3 文献筛选和资料提取

由2名研究者独立依照先前制定的纳入标准筛选文献，并交叉核对结果，如有分歧则通过讨论或第三方协助解决。对检出的文献提取信息包括第一作者、发表时间、研究方法、干预措施、结果指标等。

1.4 文献质量评价

评价根据Cochrane推荐的质量风险表评价：随机分配方法、分配隐藏情况、是否盲法、失访情况、是否选择性的报告结果、其他偏倚等。

1.5 统计学处理

采用Stata 12.0软件进行Meta分析。计量资料采用标准均数差(Standardized mean differences，SMD)及95%可信区间(95%confidence interval，95%CI)表示，计数资料采用优势比(Odds ratio，OR)及95%CI表示。异质性评估采用Q检验以及I2检验。根据异质性大小选择固定效应模型或随机效应模型进行统计量合并。异质性过大且经归因分析后不适合做Meta合并的采用描述性分析。所有研究结果均为双侧检验，检验水平为0.05。必要时采用敏感性分析检验结果的稳定性。

2 结果

2.1 文献检索结果

初次检出文献844篇，根据系统评价的研究目的利用Endnote文献管理软件进行文献筛选，剔除重复文献后通过阅读文章题目和摘要后得到31篇。进一步精读全文后，依据标准确定最终纳入的文献为6篇[7-12]，共861例患者，其中手术组525例，微波消融组326例，见图1。

图1 文献筛选流程及结果

2.2 纳入研究的基本特征和质量评价

所纳入的6项研究中，研究的实验组和对照组的患者的性别、年龄、肿瘤大小等差异无统计学意义，组间基线基本一致，符合预先设定的纳入标准，具有良好的可比性。质量评价见表1。

表1 纳入文献的基本特征及质量评价

注：纳入文献质量评价中“分配隐藏”、“盲法”、“其他偏倚”情况均不清楚。

2.2 Meta分析结果

2.2.1术后住院时间

4项研究报道了患者术后住院时间。各研究间存在异质性(Chi2=22.10，I2=86.4%，P=0.000)，采用随机效应模型进行meta分析，结果显示：SMD=-1.960，95%CI：-2.488～1.433，P=0.000，差异有统计学意义，说明经皮微波消融组的术后住院时间明显短于手术治疗组，见图2。

2.2.2术后并发症发生率

5项研究报道了患者术后并发症发生率。各研究间无明显异质性(Chi2=4.61，I2=13.2%，P=0.330)，采用固定效应模型进行meta分析，结果显示：OR=0.389，95%CI：0.244～0.620，P=0.000，差异有统计学意义，说明经皮微波消融组的术后并发症发生率明显少于手术治疗组，见图3。

2.2.3术后 1、2、3年生存率

6项研究报道了患者术后1年生存率。各研究间无明显异质性(Chi2=0.02，I2=0.0%，P=1.000)，采用固定效应模型进行meta分析，结果显示：OR=0.992，95%CI：0.813～1.210，P=0.936，说明两组原发性小肝癌患者术后1年生存率比较，差异无统计学意义，见图4。

3项研究报道了患者术后2年生存率。各研究间无明显异质性(Chi2=0.01，I2=0.0%，P=0.994)，采用固定效应模型进行meta分析，结果显示：OR=0.955，95%CI：0.666～1.370，P=0.804，说明两组原发性肝癌患者术后2年生存率比较，差异无统计学意义，见图5。

5项研究报道了患者术后3年生存率。各研究间无明显异质性(Chi2=0.03，I2=0.0%，P=1.000)，采用固定效应模型进行meta分析，结果显示：OR=0.937，95%CI：0.746～1.176，P=0.537，说明两组原发性小肝癌患者术后3年生存率比较，差异无统计学意义，见图6。

2.2.4术后1、3、5年无瘤生存率

3项研究报道了患者术后1年无瘤生存率。各研究间无明显异质性(Chi2=0.01，I2=0.0%，P=0.994)，采用固定效应模型进行meta分析，结果显示：OR=0.950，95%CI：0.738～1.223，P=0.692，说明两组原发性小肝癌患者术后1年无瘤生存率比较，差异无统计学意义，图7。

3项研究报道了患者术后3年无瘤生存率。各研究间无明显异质性(Chi2=2.54，I2=21.4%，P=0.280)，采用固定效应模型进行meta分析，结果显示：OR=0.737，95%CI：0.553～0.983，P=0.038，差异有统计学意义，说明经皮微波消融组的术后3年无瘤生存率低于手术治疗组，图8。

2项研究报道了患者术后5年无瘤生存率。各研究间无明显异质性(Chi2=0.75，I2=0.0%，P=0.386)，采用固定效应模型进行meta分析，结果显示：OR=0.751，95%CI：0.516～1.094，P=0.136，说明两组原发性小肝癌患者术后5年无瘤生存率比较，差异无统计学意义，图9。

图2 两组患者术后住院时间森林图 图3 两组患者术后并发症发生率森林图

图4 两组患者术后1年生存率森林图 图5 两组患者术后2年生存率森林图

图6 两组患者术后3年生存率森林图 图7 两组患者术后1年无瘤生存率森林图

图8 两组患者术后3年无瘤生存率森林图 图9 两组患者术后5年无瘤生存率森林图

2.3 发表偏倚和敏感性分析

通过对纳入研究漏斗图分析结果显示：经皮微波消融和手术治疗的漏斗图是基本对称的，图中散点全部分布于漏斗内，提示发表偏倚对Meta分析结果影响较小。

敏感性分析结果显示：合并的OR值不随任一篇文章剔除发生有统计学意义的改变。因此，从单向研究对总合并效应量的影响来看，meta分析结果是稳健的。

3 讨论

经皮微波消融术作为四大消融技术(射频、微波、激光、冷冻)之一，具有微侵袭、疗效好、无放疗化疗毒副作用和最大限度保护患者免疫功能等特点，受到越来越多临床医医师和患者的关注，且在肝癌治疗中取得了较好的疗效[13,14]。Poggi等[15]发现经皮微波消融治疗3.1～5 cm小肝癌可到达90%完全消融率；许赟等[16]运用经皮微波消融治疗5～6 cm的较大肝癌，首次肿瘤完全消融率为85.7%，二次消融后为100%；杨晓环[17]通过前瞻性多中心研究证实经皮微波消融术治疗早期原发性肝癌具有良好的中期临床疗效。

Meta分析是研究系列临床问题有效而公认的常用手段，王泽斌等[18]进行了微波消融与射频消融治疗治疗原发性肝癌疗效的Meta分析，Zhang等[19]应用Meta分析对微波消融和手术切除肝癌的有效性和安全性进行了比较。本研究首次对经皮微波消融和手术切除治疗原发性肝癌的疗效进行Meta分析，结果显示：与SR组比较，PMAV组具有较少的术后并发症和更短的术后住院时间，与Zhang等的报道一致，可能与PMAV微侵袭，最大限度保护正常肝组织，减少肝功能损伤有关[20]；PMAV组队比SR组治疗原发性肝癌术后1、2、3年生存率，术后1、5年无瘤生存率合并效应量差异无统计学意义，说明PMAV具有与SR相似的有效性，可能与今年来微波消融技术的改价促进其临床疗效相关[15]。

综上所述，PMAV治疗原发性肝癌取得了手术治疗相当的有效性和安全性，且有术后并发症发生率低、术后住院时间短等优点，是治疗原发性肝癌的有效措施，特别是对严重肝硬化、门脉高压患者、位置较深的局部肿瘤或多发病灶可作为首选治疗方式。但本研究仍存在局限性：(1)纳入的原始数据全部来自中国，可能存在潜在的偏倚。(2)由于各项研究报道的复发结局和时间结点不一致，本研究未能对肿瘤复发率这一重要指标进行合并分析。(3)术后5年无瘤生存率等几项研究样本量相对偏少，得出的分析结果可能受到影响，因此，本研究尚需更多高质量、多中心、大样本的研究结果进一步证实。