256层螺旋CT成像对鼓室成形术前骨质破坏评估价值

唐永强，王栋，杨红兵，石明国，李剑，石磊

空军军医大学西京医院 a. 放射科；b. 骨科，陕西 西安 710032

引言

胆脂瘤中耳炎是一类常见多发病，该病是由鼓膜或外耳道的复层鳞状上皮，经鼓膜穿孔向中耳腔突出生长所引起[1]。胆脂瘤中耳炎主要临床表现为鼓膜穿孔、耳内反复流脓或出现不同程度的听力降低[2]。因胆脂瘤基层上皮以及下位肉芽组织中存在胶原酶，可分解成骨质内胶原纤维，经胆脂瘤本身压迫的作用侵蚀并破坏周围骨质结构，致使发生脑膜炎、脑脓肿或周围性面瘫等并发症，该症状在严重时可危及患者的生命安全[3-4]。因此，当前对于胆脂瘤中耳炎的临床诊治一直受到学者们的关注。通常对于胆脂瘤中耳炎的诊断需根据患者的临床表现、耳部体征以及听力检查情况，结合影像学检查诊断，影像学方法能较直观显示出病变的范围、程度以及具体形态特点，因此影像学检查也是作为胆脂瘤中耳炎诊断中必不可少的一种方法[5]。对于常规颞骨X线检查方法（包括劳氏位、麦氏位法），检测的密度与空间分辨率均相对较低，且获得图像的清晰度差，往往只能对中耳的病变进行粗略的判断，并且无法详细获得听骨链等其他细小结构的实际情况[6]。在常规的颞骨CT检查当中，虽然图像质量得到一定程度的改善，但对于空间分辨率方面仍相对较低，且在骨性结构的显示上也较为模糊，诊断的实用价值较低。颞骨高分辨CT技术的应用则有效提高空间分辨率，同时所获的图像更为清晰[7]。本研究主要以探究256层螺旋CT颞骨薄层成像对于鼓室成形术前中耳骨质破坏情况评估的临床价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2018年7月至2018年12月间收治行乳突病变切除联合鼓室成形术治疗的50例（50耳）胆脂瘤中耳炎患者作为本次研究对象。其中包括男27例，女23例，患者年龄17～81岁，平均年龄（38.4±7.6）岁，患者病程2个月～20年，平均病程（3.17±1.26）年，其中右耳23例、左耳27例。患者的临床表现包括听力下降50例、反复耳流脓34例、眩晕6例、周围性面瘫4例。经术前专科检查示，其中鼓膜紧张部穿孔22例、松弛部穿孔28例。纯音听阈测试、音叉试验以及声导抗检查结果显示患者的患耳均呈先出传导性耳聋症状，术前的平均气导听阈（53.6±10.7）dB HL、气骨导差（34.7±8.8）dB HL。纳入所有患者均经术后病理证实胆脂瘤中耳炎。且研究前患者均签署知情同意书，研究经院伦理委员会批准后进行。

1.2 方法

患者术前均进行颞骨轴位HRCT扫描（Brilliance iCT，Philips Healthcare）。患者取仰卧位并保持下颌稍向内收，尽量使双侧的颞骨对称摆位，进行扫描的过程中，使头部保持不动状态，以保证扫描过程获取质量更好的扫描图像。扫描界限从外耳道的下缘至岩骨的上缘部位。设置轴位扫描的参数：设置管电压为120 kV，电流118 mA，矩阵1024×1024，扫描层厚和层间隔均为0.625 mm，螺距0.250，窗位700 HU、窗宽4000 HU，扫描时间20～30 s。设置重建的参数：重建层厚0.625 mm、间隔0.4 mm，矩阵1024×1024，窗位700 HU，窗宽4000 HU。其中，轴位图像应用常规连续横断面扫描结合骨算法进行获取。应用计算机3D控制面板基于轴位图像设定重建的参数，通过多平面重建（Multiple Planar Reconstruction，MPR）以及曲面重建（Curve Planar Reconstruction，CPR）技术进行重建处理，获取所选范围冠状位重组的图像。

根据所获取患者颞骨HRCT图像，由两位高年资影像主治医师阅片，分别分析记录胆脂瘤中耳炎对乙状窦骨壁破坏诊断符合率，盾板，外耳道后壁、半规管、鼓室鼓窦天盖、听骨链、面神经管等侵及破坏情况。骨质破坏程度分为破坏和消失：破坏即骨质形态存在，骨密度减低，边缘欠光滑；消失为未见骨质形态，或仅见细小颗粒状、结节状或无结构骨质。分析意见不完全一致时，请上级教授协助诊断[12]。

分析对照：结合患者乳突病变切除联合鼓室成形术中所见，对外耳道、中耳及内耳结构破坏改变，包括了解各听小骨的破坏程度，锤砧、砧镫等关节连接状况，确定听骨链活动度与周围的病变情况。记录术中情况，与术前的影像学分析结果做一致性对比。

1.3 统计学分析

通过SPSS 16.0统计软件包对数据进行处理分析，手术前后诊断情况对比通过χ2进行检验，P＜0.05表示对比存在显著差异。

2 结果

颞骨薄层扫描对患者中耳骨质破坏的判断情况与术中诊断结果较为符合，其中对乙状窦骨壁破坏诊断符合率100.0%、盾板95.3%，外耳道后壁92.9%，半规管100.0%，鼓室鼓窦天盖92.8%，面神经管84.6%，见表1。而对于患者的听骨链显示符合程度也相对较高，其中，对砧骨短脚破坏诊断符合率93.8%，砧骨长脚97.6%，锤砧关节100.0%，锤骨头94.1%，砧骨体90.0%，锤骨柄100.0%，镫骨100.0%，砧镫关节95.6%，见表2。相关重建图像，见图1。

表1 颞骨薄层扫描对患者中耳骨质破坏的判断情况与术中诊断结果比较的符合率

表2 颞骨薄层扫描对患者听骨链破坏的判断情况与术中诊断结果比较的符合率

图1 颞骨薄层扫描重建图像

3 讨论

胆脂瘤中耳炎作为耳科当中常见的疾病，可导致患者发生严重颅内外并发症并危及患者的生命安全。因此对于胆脂瘤中耳炎一经诊断，即应尽快进行手术清除病变组织，防止患者发生并发症。对于该病的治疗，多数学者提出以听骨链区作为中心进行诊治，目前对于该病的治疗主张基于彻底清楚病灶基础进行[9-11]。对胆脂瘤中耳炎患者的诊断，单单通过临床症状表现、听力检查以及耳部查体等，均是无法较为全面、了解地耳内病变者的情况。通过颞骨影像学检查，能为医师提供相对较直观明了的病变信息。颞骨HRCT是一种通过应用骨算法进行重建成像的技术，该技术中牺牲了密度分辨率的同时使空间分辨率突出，使密度与空间分辨率均达到最佳的配比状态，因扫描层面相对薄，同时减少结构重叠造成所导致的容积效应，颞骨HRCT的图像细致且层次感丰富，对于骨质改变情况能明显显示，为耳部影像学检查患者提供良好的诊断条件[12]。可清晰显示鼓室各壁（上壁为盖壁、下壁为颈静脉壁、前壁为颈动脉管后壁、后壁为乳突壁、内侧壁为迷路壁、外侧壁为鼓膜壁），听骨链关节关系，锤骨、砧骨、镫骨形态变化及骨质情况。颞骨HRCT术前检查可详细评估患者耳部解剖结构、炎症累及破坏严重程度、重要结构间的空间关系，可为临床上提高手术治疗效果、降低并发症发生率等提供重要帮助[13]。近年来胆脂瘤中耳炎的手术治疗，以微创手术治疗为发展方向。在彻底清除中耳病灶的基础上，尽量保留或恢复中耳及外耳道的结构，改善听觉功能。乳突病变切除+鼓室成形术在临床上广泛应用，一定程度上维持了传音结构的功能，提高患者术后的生活及生存质量，因此术前影像对胆脂瘤中耳炎破坏情况的评估的价值尤为突出。

在本研究中，通过应用256层螺旋CT对患者进行颞骨HRCT轴位图像扫描采集，该技术应用中的扫描层厚相对更薄，特有的图像重建矩阵1024×1024，使图像清晰度相对更高，图像质量显著优于其他不同厂家设备，通过图像后处理，结合MPR、CPR重建方法，可进一步详细显示耳部解剖细微结构及病变累及范围等。相比以往的螺旋CT常规轴位扫描方法，对于胆脂瘤中耳炎的临床诊断更具有优势[14]。它的优势具体为：① 扫描层厚较薄，可多方位地显示一些细微结构和微小病灶；② 扫描速度更快，每圈扫描仅需0.27 s；③ 螺旋检查范围更大，根据需要可一次性完成多部位检查成像；④ 影响CT 检查的限制性因素减少，如年龄、体重、检查前服药、佩戴义齿等；⑤ 放射剂量低，将射线对人体的损伤程度降至最低[15]。合理的窗宽（4000 HU）和窗位（700 HU）能清晰显示中耳病变情况，将扫描层厚控制在0.625 mm，并设置了合适的螺距，不仅减少图像噪声，提高清晰度，节省扫描时间，使图像三轴空间分辨率相同，本研究中，颞骨HRCT轴位和MPR、CPR重建图像对胆脂瘤中耳炎中耳骨质和听骨链的破坏都能很好地显示，表明设定合理的扫描及重建参数，二维的轴位和冠状位图像也可将中耳细微解剖结构和病变情况显示清楚，与术中实际情况符合程度高，与以往报道结果大致相同[16]，对临床有较大的指导意义[17]。在本研究研究结果表明[18]，256层螺旋CT颞骨薄层扫描与术中的实际情况吻合度相对高（84.6%～100%），对临床具有一定指导意义。且颞骨HRCT扫描方法突出显示骨性成分，该成像方法对于听骨链等相对细小解剖结构也能较好的进行显示。医生可较清楚对软组织与骨质正、异常结构进行分辨，并由此对中耳骨质于听骨链破坏程度做出准确的判断，因地制宜，针对患者不同的病情情况制定不同的手术方案，以此促进疗效与手术安全。

综上所述，应用256层螺旋CT的颞骨轴位HRCT以及MPR、CPR重建图像，能对中耳骨质的破坏情况以及听骨链的结构与连接状况、病变程度与范围等进行准确显示。该扫描技术具有较高的临床应用价值。