阿萨希毛孢子菌引发导管相关性血流感染1例

林 琳,肖晓光,刘 爽,李 明

(1.大连医科大学附属第一医院 检验科,辽宁 大连116011;2.大连医科大学 微生态教研室,辽宁 大连116044)

阿萨希毛孢子菌(Trichosporona sahii)隶属于真菌纲，担子菌门，担孢目，丝孢酵母菌属，传播较为罕见，但是可在恶性肿瘤，免疫缺陷病的患者中引发感染。如今抗生素使用日渐频繁，使得真菌的继发感染逐渐得到了重视[1]。文献相继有从痰液，尿液分离出阿萨希毛孢子菌的报道，但至今没有因阿萨希毛孢子菌引发的导管相关性血流感染报道，今将我院发现一例由阿萨希毛孢子菌引发的导管相关性血流感染报道如下：

1 临床资料

1.1 患者资料

患者男，77岁，主诉乏力2月余，右胸痛25天，呼吸困难半个月，发热10天，加重4天，约半个月前出现呼吸困难，精神萎靡，急送某院，测血压53/39 mmHg,查胸部CT示右侧脓胸，入住ICU，行胸腔闭式引流，引出脓臭液，予美罗培南联合莫西沙星，后改用哌拉西林/他唑巴坦联合奥硝唑行抗感染治疗。后因高热，呼吸困难于2016年11月28日入住我院重症监护病房。入住我院后，先后用左氧氟沙星，亚胺培南，舒普深联合奥硝唑进行抗感染治疗。于2017年12月15日行锁骨下静脉导管穿刺术，1月2日，体温突然升高至38℃，取外周静脉血进行血培养检查，1月4日，血培养分离出阿萨希毛孢子菌；怀疑导管相关性血流感染，1月13日进行导管尖端的半定量培养，亦培养出阿萨希毛孢子菌(>15cfu/个)。且三次培养的药敏结果相同，均为氟康唑耐药，两性霉素B，伏立康唑，伊曲康唑，5-氟胞嘧啶敏感。

1.2 微生物学检查

取静脉血10 ml注入血真菌培养瓶，放入BD血培养仪FX200，培养29.29 h报警，涂片可见酵母样菌及菌丝，棉兰染色可见关节孢子(图1)，接种哥伦比亚血琼脂培养基，沙保罗氏培养基，科马嘉显色培养基，35℃孵育24 h，血平皿以及沙保罗培养基可见2-4 mm突起，干燥，裂隙状菌落，科玛嘉显色培养基上呈现蓝色，干燥菌落(图2)。革兰氏以及棉兰染色,均可见酵母样菌及菌丝。用梅里埃酵母菌鉴定试剂盒(API 20C AUX)进行鉴定，结果为阿萨希毛孢子菌，编码为2744734，t=0.95，ID为99.9%。D-葡萄糖，2-酮基-葡萄糖酸盐，L-阿拉伯糖，D-木糖，D-半乳糖，α-甲基-D-葡萄糖，N-乙酰-葡萄糖甙，纤维二糖，D-乳糖(牛源)，D-麦芽糖，D-蔗糖为阳性；甘油，侧金盏花醇，木糖醇，肌醇，山梨醇，海藻糖，D-松叁糖，D-棉子糖为阴性。该真菌药敏试验结果：氟康唑耐药，两性霉素B，伏立康唑，伊曲康唑，5-氟胞嘧啶敏感。

图1 棉兰染色(40*) 图2 珂玛嘉显色培养基

1.3 分子生物学诊断

将两株菌株送上海生工生物公司测序，核糖体RNA 18 s，5.8 s，28 s，以及内部转录区间ITS1,ITS2扩增及序列分析，经GenBank比对，与其相应序列(登陆号为IFM63824,IFM63391,IFM63390,IFM63389,IFM63388,IFM63387)完全一致，鉴定为阿萨希毛孢子菌。

2 讨论

阿萨希毛孢子菌在自然界中广泛存在，近年来由于免疫缺陷宿主的增加和生物医疗设备的植入，使得阿萨希毛孢子菌引发的感染呈逐年上升的趋势，引起大家的重视。该真菌的作用机制与免疫状态有关，多在免疫力低下的患者引发感染[2]。阿萨希毛孢子菌感染的高危因素主要为恶性肿瘤，肝硬化，慢性肾功不全,粒细胞缺乏，长期使用超广谱抗菌药物和免疫抑制剂，以及皮肤黏膜屏障损害等[3],尤其是在中性粒细胞缺乏的患者更加容易引起感染，并且感染十分往往是致命的，死亡率可高达80%。另外，阿萨希毛孢子菌亦可以通过菌体形态的改变来逃避免疫细胞的吞噬。真菌有孢子和菌丝两种形态，在环境的作用下，可以从孢子形态转化成菌丝形态，由于菌丝的体积大，单核细胞，中性粒细胞等吞噬细胞无法进行吞噬作用，从而引起毛孢子菌的感染[3]。本病例的患者因长期应用大量广谱抗生素，使得机体免疫力低下，让条件致病的阿萨希毛孢子菌有了可乘之机。

导管相关性血流感染[4](Latheter Related Blood Stream Infection,CRBSI)指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内患者出现菌血症或者真菌血症，并伴有发热(≥38℃)，寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养或真菌阳性；或从导管段和外周血培养出相同种类，相同药敏结果的致病菌。此病例中我们从患者的外周血以及静脉导管中都分析出了相同的阿萨希毛孢子菌，并且药敏结果相同，可见为导管相关性血流感染。阿萨希毛孢子菌的感染可与生物膜的形成有关，细菌生物膜(bacterial biofilm,BBF)是指细菌在机体表面形成的高度组织化的多细胞膜状结构[5,6]。细菌生物膜在血液、体液中是不形成的，但是在人体的医疗装置(如人工关节，人工瓣膜，静脉导管等)这些无生命体表面可以形成细菌生物膜,这些导管等侵入性装置可作为附着载体，使得结构化的微生物群落形成孢外聚合物，有利于生物膜的生长，细菌生物膜还可以保护膜内细菌逃避免疫吞噬和抗菌药物的作用，持续释放微生物进入血液，引起感染发作[7,8]。樊欣[9]等人认为阿萨希毛孢子菌温度在30-35℃下，形成生物膜的能力最强，而这正是人体的正常温度。生物膜中的胞外聚合物由固有的孢子产生并将其包裹，当这些孢子的状态由聚集变为分散时，可引发急性血流感染[10]。可见阿萨希毛孢子菌的感染呈现上升的趋势,尤其是在导管植入后应提高警惕，临床微生物实验室也应该加强对该真菌的辨认意识，给临床提供合理的用药意见。