房颤患者环肺静脉前庭射频消融路径的分析

周叶，彭利，张玉霄，张海青，史成龙，兰凯，卢才义*

(1首都医科大学附属北京友谊医院医疗保健中心心血管内科，北京 100050；2解放军总医院第一医学中心心血管内科，北京 100853；3解放军联勤保障部队第九八三医院心血管内科，天津 300142；4成都市第三人民医院心血管内科，成都 610031)

心房颤动(简称房颤)可增加患者脑卒中、心力衰竭等疾病的发生，甚至导致死亡[1]，致残率和致死率都很高[2]。房颤的治疗包括控制心室率、心律转复和维持以及预防血栓栓塞[3]。心律转复包括药物复律、电复律和消融复律[4]，其中消融复律可根治房颤，成功率高于药物治疗，在某些情况下已被指南推荐为首选[5,6]，目前众多消融术式中环肺静脉前庭消融术最广泛[7]，本研究结合房颤发病机制和肺静脉前庭解剖特点，回顾性分析了3种环肺静脉前庭消融路径的手术参数，并对手术远期成功率和房颤复发率进行了随访，为探讨如何优化环肺静脉射频消融路径提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

回顾性分析解放军总医院心血管内科2015年6月至2017年6月住院房颤患者173例，其中男性135例，女性38例，年龄(56.2±11.6)岁。根据射频消融线所在区域分为心房前庭组61例、肺静脉前庭组47例和前庭组65例。纳入标准：>18岁；<80岁且有完全行为能力的非瓣膜性心脏病房颤患者；自愿接受射频消融手术；使用Carto 3系统完成全部消融过程。排除标准：有房颤射频消融术禁忌证；房颤射频消融及电复律失败。本研究所有患者和家属均签署手术知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 确定肺静脉前庭 患者取平卧位，碘伏消毒颈胸部及双侧腹股沟区，铺无菌巾，1%利多卡因麻醉左锁骨下区域，穿刺左侧锁骨下静脉，送入导丝、血管扩张器以及鞘管。拔出导丝和血管扩张器，沿鞘管将电极送至冠状窦。依法穿刺右股静脉，送入长导丝，沿长导丝将Swartz长鞘送至上腔静脉，撤出长导丝，将房间隔穿刺针送入长鞘，透视下将长鞘回撤至房间隔，右前斜45°透视下行房间隔穿刺。房间隔穿刺后行肺静脉造影，将温控消融电极导管送入左心房，在Carto 3三维导航系统辅助下，快速解剖建模(fast anatomic mapping, FAM)方式对左心房和肺静脉三维建模，再结合影像融合技术，将Carto 3三维影像图形与患者心房和肺静脉CT图像整合，得到与实际位置误差最小的整合图像。肺静脉前庭需结合X线、数字减影血管造影(digital subtraction angiography，DSA) 结果和环状电极标记的腔内心电图和阻抗数值确定。

1.2.2 射频消融路径 回顾Carto 3系统中手术信息，整合三维模式图与消融点，描记消融线，参考上肺静脉、左心房转角处与下肺静脉、左心房转角处连线(肺静脉-左心房分界线，A线)，规划通过肺静脉口分叉的平行线(B线)，两条直线之间的垂直距离为依据，AB线间为肺静脉前庭，A线以内为前庭范围，B线以外为肺静脉区域，为消融禁忌区域。

1.2.3 射频消融 在Carto 3三维导航系统辅助下行环肺静脉消融隔离术，线性消融左、右肺静脉前庭，前壁温控43℃，能量功率35 W，每点放电30 s，后壁温控43℃，能量功率30 W，每点放电30 s，双侧环肺静脉消融后，送入Lasso(Nav，Biosense Webster)标测电极指导进行补点消融，消融后将消融大头送入两侧肺静脉内显示肺静脉电位消失，提示肺静脉达到完全电隔离。每一点消融终点是前庭局部电位振幅降低>80%或消失(<0.1 mV)，起搏不能诱发。由于无法获得人体组织病理标本，故将肺静脉电位达到电隔离作为消融评估终点。冠状窦给予S1S1递增刺激(300、200 ms)未诱发房颤说明达手术终点，拔出电极及鞘管。局部压迫止血，无菌纱布加压包扎。术后平卧12 h，注意观察穿刺处有无渗血。

1.3 监测指标

记录患者实验室检查指标及手术总时间、X线曝光时间、消融时间等参数。消融中(穿刺房间隔后，T1)、术后即刻(T2)和术后24 h(T3)分别通过静脉鞘管或外周静脉抽取血液标本，检测血浆中C-反应蛋白(C-reactive protein，CRP)、氨基末端B型脑钠肽前体(N-terminal pro B-type brain natriuretic peptide，NT-proBNP)和白细胞介素-6(interleukin-6，IL-6)水平。

1.4 随访

门诊、电话和住院相结合随访患者，分别在术后第3、6、9、12个月进行，主要评估有无房颤复发。复发定义为术后3个月(空白期)后发生的快速房性心律失常(包括房性心动过速、心房扑动、房颤等)，且持续时间>30 s。

1.5 统计学处理

2 结 果

2.1 3组患者基线资料比较

3组患者一般情况、实验室指标等基线资料差异无统计学意义，具有可比性(P>0.05；表1)。

2.2 3组患者手术参数比较

所有患者在消融过程中达到完全电隔离的即刻成功率为84.39%(146/173)，未达到肺静脉完全隔离患者，均采用补点消融达到肺静脉电位消失。心房前庭组患者消融时间明显长于肺静脉前庭组患者，差异具有统计学意义(P<0.05；表2)。

2.3 3组患者炎症因子水平比较

相比穿刺房间隔后，3组患者术后即刻和术后24 h IL-6水平升高，肺静脉前庭组患者术后24 h NT-proBNP水平升高，术后24 h CRP水平相比心房前庭组患者升高，差异均具有统计学意义(P<0.05；表3)

2.4 随访结果

术后161例完成12个月随访，12例失访，失访率为6.94%(12/173)，失访原因为电话无法接通和拒绝随访等。术后12个月27例经心电图和动态心电图证实房颤复发，手术成功率为83.23%(134/161)。其中心房前庭组患者手术成功率89.83%(53/59)，肺静脉前庭组患者手术成功率73.33%(33/45)，前庭组手术成功率80.70%(46/57)，心房前庭组手术成功率高于肺静脉前庭组，差异具有统计学意义(P<0.05)。

表1 3组患者基线资料比较

BMI: body mass index; CAD: coronary artery disease; AF: atrial fibrillation; BUN: blood urea nitrogen; SCr: serum creatinine; TC: total cholesterol; TG: triglycerides; HDL-C: high-density lipoprotein cholesterol; LDL-C: low-density lipoprotein cholesterol.

表2 3组患者手术参数比较

Compared with pulmonary vein antrum group,*P<0.05.

表3 3组患者炎症因子比较

T1: after atrial septum puncture; T2: immediately after operation; T3: 24 h after operation; CRP: C-reactive protein; NT-proBNP: N-terminal pro B-type brain natriuretic peptide; IL-6: interleukin-6. Compared with T1,*P<0.05; compared with atrium vestibula group,#P<0.05.

3 讨 论

肺静脉前庭的异位兴奋灶是诱发阵发性房颤的电生理原因，因此环肺静脉前庭消融术成为了阵发性房颤消融术的主流。Haissaguerre等[7]、Ouyang等[8]和Oralh等[9]的研究结果表明消融线接近肺静脉易增加术后肺静脉狭窄；消融线靠近心房易造成漏点，增加术后复发率。优化消融线路是目前临床亟待研究的课题。

我们以左心房前庭与肺静脉前庭的外观分界线为依据，对173例实施房颤射频消融术的患者进行分组，对比了不同消融路径患者的化验指标、手术参数及远期成功率。通过术后12个月的随访发现环肺静脉前庭消融的总成功率为83.23%，与文献报道一致[4]，心房前庭组成功率显著高于消融线靠近肺静脉侧的肺静脉前庭组，而前庭组的消融线一侧与心房前庭组相近，而另一侧与肺静脉前庭组相近，因此手术效果与心房前庭和肺静脉前庭组差异不显著。

交感神经和副交感神经的交替刺激是房颤重要触发因素，而两种神经纤维同时存在于神经节中，神经节多位于心外膜和心肌中，仅少量存在于心内膜[10，11]，射频消融时能量可透壁损伤神经节。有研究发现靠近心房侧心肌中的神经节数量更多[12]，因此心房前庭组消融线损伤的神经节数量较肺静脉前庭组更多，如此可提高即刻消融成功率和远期成功率。同时心房前庭组消融范围虽然较大，容易漏点，但补点消融可增加更多的消融点。消融后心功能的恢复是一个慢性过程，左心房和肺静脉前庭的基质在经历节律调整、炎症反应、电学重构等一系列急慢性过程后，左心房的功能会发生相应变化[13]。在消融成功、维持窦性心律的前提下，消融点数越多，则毁损组织越多，损伤神经节的数量就多，从而减少交感与副交感交替刺激对心房的影响，提高手术成功率[14]。

本研究表明心房前庭组消融时间多于肺静脉前庭和前庭组，分析原因为心房前庭组消融线距肺静脉远，消融线路长，点数多，因此耗时更长。术中X线透视主要用于房间隔穿刺过程，每例手术的穿刺过程基本相同，所以3组X线曝光时间差异不明显。

CRP是重要的炎症标志物，IL-6是参与机体炎症反应的重要介质，NT-proBNP与心房重构有重要关系,炎症反应与心房电生理、解剖重构贯穿于房颤及维持的整个过程[15]，所以房颤患者炎症指标明显高于窦性心律人群[16]。本研究结果表明3组患者术后即刻和术后24 h的IL-6水平分别较穿刺房间隔前明显升高，与既往报道相一致[17]，考虑是射频消融过程中，心房肌在高能量下发生水肿、变性，释放更多的炎症因子所致。既往报道CRP体现心房重构中的炎症水平[18]，可用于预测房颤的产生和复发，本研究发现肺静脉前庭组患者术后24 h CRP水平高于心房前庭组，与随访复发结果一致。

综上所述，本研究基于前人对肺静脉前庭的研究，对不同位置射频消融线进行了探讨，为今后设计效率更高、并发症更少的消融线提供了参考。