治疗性内镜逆行胰胆管造影取石术前后校正的QT离散度变化及影响因素

李烽，朱永翔，王飞，吴小超，缪林，龙明智*

(南京医科大学第二附属医院：1心血管内科，2消化医学中心，南京 210011)

目前，内镜逆行胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)是诊治胆胰疾病，尤其是胆总管结石的首选方法[1]。治疗性ERCP取石术的并发症复杂，其中恶性心律失常是最严重的一种，死亡率极高[2]。校正的QT离散度(QT corrected dispersion，QTcd)能准确地反映心室复极差异性，对预测恶性心律失常具有重要意义[3]。但治疗性ERCP取石术对QTcd的影响如何，尚鲜有文献报道。笔者旨在探讨治疗性ERCP取石术前后QTcd的变化及相关影响因素。

1 对象与方法

1.1 研究对象

连续入选2018年6月至2019年1月在南京医科大学第二附属医院行治疗性ERCP取石术的患者61例作为研究对象。入选标准：(1)大于18周岁；(2)术前提示存在胆总管结石；(3)自愿参加该研究并签署知情同意。排除标准：(1)严重肾功能不全[估算肾小球滤过率(estimated glomerular filtration rate，eGFR<30 ml/(min·1.73 m2)]；(2)近期服用影响心室复极的药物；(3)心房颤动或束支传导阻滞；(4)严重心电图记录伪差。本研究通过南京医科大学第二附属医院伦理委员会批准[(2017)KY第100号]。

1.2 方法

术前行常规检查，禁食8 h。给予右美托咪定联合瑞芬太尼静脉麻醉。检查时均吸氧、心电监护。于术前、术后3 h、术后24 h行常规12导联心电图检查(aECG-12PW心电图机，厦门纳龙科技有限公司，纸速25 mm/s，灵敏度10 mm/mv)，记录心电图有无T波改变(低平、双向或倒置)。由同1名心电专业人员行手工分规测量。选择心电图V2导联进行测量，得到心率、最大QT间期(QTmax)、最小QT间期(QTmin)。测量确定QT间期时以Q波起点水平为等电位线。终点判断方法：(1)T波回到等电位线；(2)T波与u波之间的切迹；(3)双相T波最后回到等电位线的交点。按Bazett公式校正心率后得到校正的QTmax、校正的QTmin，计算QTcd，连续测量3次取平均值。术后3 h QTcd较术前增加者纳入QTcd增加组，反之纳入QTcd降低组，同时测量术前及术后3 h Ca2+、K+、肌钙蛋白I(cardiac troponin I，cTnI)等相关血清指标变化。

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 2组患者基线资料比较

61例患者中，1例患者(女性，31岁)术后即刻出现室颤，无法完成本研究，最终获得60例完整数据。ERCP取石术前、术后3 h及术后24 h的QTcd分别为(29.05±11.09)、(36.00±13.46)及(21.81±10.52)ms，术后3 h QTcd较术前及术后24 h均升高，差异具有统计学意义(P<0.05)。2组患者的基线资料进行比较，差异均无统计学意义(P>0.05；表1)。

表1 2组患者基线资料比较

QTcd: QT corrected dispersion; BMI: body mass index; ERCP: endoscopic retrograde cholangiopancreatography; eGFR: estimated glomerular filtration rate.

2.2 2组患者手术资料比较

2组患者术中资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05；表2)。

2.3 2组患者手术前后血清指标比较

2组患者术后3 h的Ca2+较术前均显著降低，差异具有统计学意义(P<0.05；表3)。

2.4 多因素logistic分析

将女性、eGFR、T波改变纳入多因素logistic回归分析发现，女性和eGFR是ERCP取石术后3 h QTcd增加的危险因素(表4)。

3 讨 论

目前，治疗性ERCP取石术的心肺并发症受到了内镜工作者的高度重视。Andriulli等[4]纳入14项前瞻性研究进行荟萃分析发现，心肺并发症发生率约1%。Christensen等[2]报道，在ERCP取石术相关的死亡患者中，16.7%～50.0%是由心肺并发症引起的，并指出恶性心律失常发生率约为0.2%。尽管ERCP取石术后恶性心律失常发生率较低，但一旦发生，死亡率高，这已成为行ERCP取石术的首要顾虑。

心脏自主神经功能失调在心血管疾病的发生及发展中起着重要作用。其中心脏副交感神经张力降低以及交感神经张力增加是恶性心律失常猝死的重要诱因[5]。既往研究表明治疗性ERCP取石术可致心脏自主神经系统失调。Petelenz等[6]研究发现，在ERCP过程中，对比剂刺激正常直径的胆总管可引起心脏自主神经功能波动。此后，Christensen等[7]证实了ERCP取石术的“去迷走”现象，发现其与心脏自主神经失调有关，并能增加患者发生恶性心律失常的风险。另有大量研究表明QTcd可反映心脏自主神经功能失调。Langen等[8]发现，QTcd改变可能与心脏交感神经分布不均匀有关。Ishida等[9]发现，交感神经张力增加及迷走神经张力降低均能增大健康受试者的QTcd。Perkiomaki等[10]发现，QTcd的增加及心率变异性改变与心室颤动相关，进一步证实了上述观点。

本研究结果显示，ERCP取石术后3 h QTcd较术前及术后24 h增加，提示治疗性ERCP手术后短期(3 h)内心室肌复极差异性增大，恶性心律失常风险增加。治疗性ERCP取石术后出现一过性QTcd增加的原因考虑如下：(1)结石对胆总管的刺激可致患者迷走张力亢进[11]；(2)ERCP取石术中“去迷走”现象所致的交感张力亢进；(3)术后解除结石所致的迷走亢进。

表2 2组患者手术资料比较

QTcd: QT corrected dispersion; Vagal reflex: heart rate and blood pressure drop more than 20% during procedure; ERCP: endoscopic retrograde cholangiopancreatography.

表3 2组患者手术前后血清指标比较

QTcd: QT corrected dispersion; cTnI: cardiac troponin I. Compared with before operation,*P<0.05.

表4 ERCP术后3 h QTcd增加的多因素logistic回归分析

QTcd: QT corrected dispersion; ERCP: endoscopic retrograde cholangiopancreatography; eGFR: estimated glomerular filtration rate.

QTcd的影响因素较多，主要包括抗心律失常药物应用、心肌缺血及电解质水平改变等[12]。本研究纳入的患者近期均没有服用影响心肌复极的药物，并通过T波改变及cTnI检测心肌缺血，结果显示，60例患者T波改变的发生率为21.7%，与既往研究相符[13]。本研究结果显示，2组患者的T波改变发生率及cTnI水平间差异均无统计学意义，提示ERCP取石术后患者均无明显心肌缺血，考虑T波改变与ERCP取石术致心脏自主神经失调有关。本研究结果表明，2组患者术后3 h的Ca2+较术前均显著降低，差异具有统计学意义(P<0.05)，但比较2组间Ca2+差异无统计学意义，提示术后Ca2+下降与QTcd增加无明显关系。考虑术后Ca2+降低与术前禁食、术后未及时补充Ca2+及手术应激引起Ca2+胞内转移有关。

既往研究显示[14]，人类心肌电活动存在着明显的性别差异，尤其在长QT间期综合征中，女性较男性更易发生恶性心律失常，这可能与性激素参与调节心脏离子通道的表达相关。本研究中发现，女性是ERCP取石术后QTcd增加的危险因素，与既往研究结果一致。再者，本研究中有1例青年女性患者发生了室颤，进一步佐证了上述观点。但考虑样本量较小，偶然性大，需扩大样本量深入研究。

研究表明，肾功能不全并发心律失常常发生于终末期肾功能不全阶段[15]。对于轻中度肾功能不全患者，eGFR是否为QTcd增加的危险因素至今尚不明确。本研究结果显示，eGFR是术后QTcd增加的危险因素，提示有望通过改善肾功能来降低ERCP取石术后QTcd增加。

总之，本研究初步提示治疗性ERCP取石术后短期(3 h)内的恶性心律失常风险可能不降反升。其中，女性和eGFR是术后3 h QTcd增加的危险因素。