口呼吸患儿的综合性诊治进展

田婧君，张晓蓉

(昆明医科大学附属口腔医院口腔正畸科，昆明 650106)

1 口呼吸对儿童生长发育的影响

呼吸是机体通过呼吸系统与外界环境之间进行气体交换的过程[4]。呼吸方式分为经鼻呼吸、经口呼吸、口鼻腔共同呼吸3种，正常情况下气流采用经鼻呼吸方式，通过上气道进入下气道，最终到达肺部进行气体交换，维持机体的正常生理功能。如果上气道发生阻塞，气流无法顺畅到达下气道时，人体将张口呼吸，以获得足够通气量。而口呼吸主要分为两种：①生理性口呼吸[5]，仅出现于说话、运动等时，持续时间短，不易对儿童生长发育造成影响；②病理性口呼吸[6]，因各种原因导致气流不经鼻腔而转变为经由口腔入肺，持续时间较长，形成反射性口呼吸，从而影响儿童颅颌面生长发育及全身健康。

1.2 全身生长发育 口呼吸、上气道阻塞患儿夜间睡眠时多有打鼾、多汗、惊厥、多梦、遗尿、特异睡姿等症状。其中，打鼾可能由于受阻后上气道吸气时气道内形成负压造成周围软组织塌陷，软腭和咽后壁由于吸力向口咽气道膨出，使咽腔阻塞,故而发出鼾声。而睡眠惊厥和特异睡姿等可能与皮质下觉醒相关，患儿通过频繁翻身、俯卧睡姿等获得不同睡眠姿势，以增加气道的通畅性，有时还可见坐卧、俯睡等特异睡姿。

此外，OSAS可引起儿童认知和心理行为障碍。Krysta等[15]研究发现，OSAS患儿由于睡眠中反复发作的低氧血症和高碳酸血症可导致脑部受损，从而引起认知功能障碍。长时间睡眠呼吸障碍导致患儿出现多动、注意力无法集中、易困、易激惹等症状[16]。OSAS还可导致患儿血压升高、心律失常。研究发现，睡眠中发作的呼吸暂停可导致一系列心脏功能、血液功能、神经功能发生改变[17]。同时，OSAS患儿还可出现肺源性心脏病和肺动脉高压，其原理可能与上气道阻塞后肺血管床结构重构相关[18]。

2 口呼吸患儿的诊断

2.1 多导睡眠监测 多导睡眠监测是成人OSAS的诊断金标准，但目前其在儿童OSAS中的诊断尚存在争议。国外的儿童OSAS诊断标准为：睡眠呼吸暂停指数>1次/h，或出现打鼾、反向呼吸等任意一项临床症状[19-20]。但国内的儿童OSAS诊断标准为：多导睡眠仪监测每夜睡眠过程中阻塞性呼吸暂停指数>5次/h，最低动脉血氧饱和度<0.92，满足以上两条可诊断为儿童OSAS[21]。虽然国内外诊断标准尚未统一，有待进一步探讨研究，但多导睡眠监测在诊断患儿睡眠呼吸紊乱类型、评价阻塞性睡眠呼吸紊乱严重程度、为临床治疗方法提供参考、对治疗效果进行系统性评价等方面仍具有重要意义。

除多导睡眠监测诊断外，还可借助病史、临床检查、X线头颅侧位片、电子鼻咽镜检查等初步确定上气道阻塞位点或阻塞原因，辅助诊断儿童呼吸睡眠功能障碍。

2.2 病史询问及临床检查 询问病史可侧面了解患儿张口呼吸的严重程度。儿童OSAS的3个特征性临床表现为睡眠中张口呼吸、睡眠中反复翻身和睡眠中呼吸暂停[22]，故应着重询问此3种现象是否存在。此外，还应关注患儿是否存在鼻塞、鼻炎、扁桃体反复发炎、打鼾、精神无法集中、中耳炎等症状；注意观察患儿眼圈发青发黑、静息状态下张口呼吸等现象，以及检查患儿扁桃体大小及有无腺样体面容。

判别患儿是否存在口呼吸习惯可用以下几种方法[23]：①闭唇试验。将熟睡儿童的嘴唇轻轻闭拢并持续3 min，如果儿童因憋气而醒来说明儿童鼻气道不通畅。或者让清醒儿童嘴巴闭拢经鼻呼吸3 min，如果儿童面色潮红、气短，或无法坚持闭唇呼吸，说明儿童存在病理性口呼吸习惯。②镜子试验。将一面镜子置于儿童鼻孔及口腔前方，观察镜面上是否出现雾气，根据雾气的多少判断儿童是单纯鼻呼吸、口鼻腔共同呼吸还是单纯口呼吸。

2.3 X线头颅侧位片 X线头颅侧位片是评价儿童腺样体肥大程度的常用手段，其因具有辐射量小、拍摄简便、标准化测量等特点而被口腔正畸医师广泛运用于临床。它可测量上下颌骨的位置变化，通过A/N比值来判断生长发育期青少年儿童腺样体在矢状方向上的大小，具体方法为：取腺样体最突出点a点至枕骨斜坡颅外切线的垂直距离为腺样体厚度A值，此垂线与切线的垂点为O点，垂线反向延长线与硬腭或软腭前中上缘交点为B点。BO间距离为N值，为腺样体最突部鼻咽腔的宽度。通过A/N比值数据大小可判别腺样体肥大程度[24]。

2.4 电子鼻咽镜 电子鼻咽镜也可作为腺样体肥大程度的评判工具。通过测量腺样体阻塞后鼻孔范围可判别腺样体肥大程度，具体方法为：患儿取仰卧位，表面麻醉后，将电子鼻咽镜从一侧前鼻孔插入鼻腔，检查观察鼻腔、咽壁、扁桃体、腺样体等是否有肥大增生异常情况[25]。通过测量镜下A/N比值大小来评判腺样体的肥大程度。然而，此法受限于操作者熟练程度，且主要取决于医师主观判断，所以仅作为检查腺样体大小的一种参考。但此法可直接观察腺样体大小，对临床诊断腺样体肥大有积极作用。

2.5 便携式多导睡眠仪 近年来，出现一种便携式多导睡眠仪，其因具有小巧、易于佩戴、可在家监测等特点，逐渐应用于儿童进行家庭睡眠监测。其原理为：OSAS患儿反复发作的呼吸暂停和低通气可导致外周血管周期性收缩，故通过监测外周动脉血管张力，可反映呼吸暂停和低通气事件；同时使用指尖动脉氧监测，以反映交感神经活性变化，两者数据结合可判别OSAS患儿病情严重程度[26]。但目前市场上大部分便携式多导睡眠仪均存在的共同缺点为不能分析各个睡眠期的差异情况，无法准确区分阻塞性与中枢性睡眠呼吸暂停事件的差异，且使用中若出现胸腹带脱落等情况也会导致监测结果不准确。因此，虽然便携式多导睡眠监测是多导睡眠监测的有益补充，但便携式多导睡眠仪并非适合所有患者，并不能代替多导睡眠监测，仅可作为一种初步筛查OSAS儿童的简便手段，必须根据多导睡眠监测结果，同时结合各项临床表现才可诊断OSAS儿童。

3 口呼吸患儿的多学科联合诊治

3.1 畅通气道 腺样体、扁桃体摘除术[27]可彻底打通上呼吸道，去除气道阻塞位点，术后患儿出现追赶性生长趋势[28]。但手术创伤大，且腺样体切除术术式多样化，腺样体切除后有一定的复发率，故腺样体、扁桃体摘除术常难以为患儿及家长所接受。

对于鼻炎、过敏性鼻炎反复发作，但其扁桃体、腺样体体积正常患儿，保守治疗可作为首选方法。鼻炎患儿可使用糖皮质激素、0.9%氯化钠海水溶液、麻黄碱等药物喷鼻；严重过敏性鼻炎患儿可口服抗组胺药、氯雷他定等控制过敏反应，同时寻找过敏原，积极脱敏。鼻炎用药必须按时按量，规范用药，不可私自停药或断续性用药，否则无法解除鼻部阻塞，恢复鼻通气。

3.2 纠正不良习惯 畅通气道后，部分患儿自觉由口呼吸模式转变为鼻呼吸模式，但部分患儿因神经肌肉已发生改建，故即使阻塞解除后，仍保留口呼吸模式。此时，需借助外力纠正患儿的不良习惯，具体方法有：①戴口罩法。睡觉时，患儿可借助戴口罩，遮挡唇部，并露出鼻孔；口罩可由薄口罩逐渐转变为厚口罩。畅通鼻腔气流的同时阻塞口咽气流，纠正口呼吸习惯。②口唇贴法。与戴口罩法原理相同，患儿睡觉时使用口唇贴固定上下唇，使口呼吸模式被动转变为鼻呼吸模式。③前庭盾法。前庭盾是一块放置于口腔前庭的矫治器，安放在牙弓唇颊侧边缘伸展至唇颊黏膜皱襞转折处，两端止于第一磨牙远中。前上侧与上切牙接触，两侧与双侧后牙相隔2～3 mm[29]。前庭盾可封闭口腔前庭，被动使患儿改变为经鼻呼吸；同时，还可内收唇倾的上切牙，在口周肌肉的作用下有利于后段牙弓的扩大。④MRC。MRC矫治器是一种新型功能矫治器。其既是肌功能训练器又是阻断性矫治器，MRC矫治器在帮助患者建立良好的肌功能平衡后破除不良习惯，如唇、舌习惯、不良吞咽等[30]。其材质较软，舒适性高，便于提高患者依从性；延伸的唇挡颊屏破除唇颊肌力影响，促进上牙弓横向发育，并有利于患者找到正确舌位，舌体作用于上牙弓，既保持上牙弓宽度，又避免下颌受到一个向前的力，防止下颌过度发育[31]。

3.3.2 上颌发育不足的治疗 对于生长发育前期及生长发育高峰期上颌发育不足的患儿，可采用上颌前方牵引装置进行治疗，以改善面型凹陷、扩大上气道矢状径，同时改变舌骨位置[39]。若治疗效果不佳，则待患者成年后行正颌外科手术。生长发育期严重的上颌骨发育不足患儿，可采用上颌骨牵张成骨术，利用上颌骨向前的生长发育，获得正常的上下颌骨关系。

现阶段需指导患者通过功能训练，合理选用功能矫治器配合以纠正口呼吸习惯，建立正常唇舌肌肉的位置及功能，使唇静息状态下保持闭合，舌体放置于腭盖，以获得长期稳定的治疗效果，彻底解除阻塞性睡眠呼吸障碍，避免复发。

4 小 结