犬胰腺外分泌功能不足的诊断与治疗

李菁虹,董悦农,李格宾,于咏兰,薛水玲,吕艳丽

(1.中国农业大学动物医学院,北京 海淀 100193;2.北京市动物疫病预防控制中心,北京 大兴 102629)

犬胰腺外分泌功能不足(Exocrine Pancreatic Insufficiency,EPI)是由于胰腺腺泡失去分泌消化酶的功能引起的犬的脂肪泻、体重下降和营养不良性疾病。与其他胃肠疾病相似,该病的临床症状通常包括消瘦、腹泻和胃肠胀气等,在实际诊疗过程中容易误诊,造成病情加重。近日,本院接诊了1例犬胰腺外分泌功能不足的病例,本文就该病例的病史、实验室检验和治疗结果进行了分析,以期为此疾病的诊断和治疗提供一些参考数据。

1 病例介绍

德国牧羊犬,3岁,雄性未去势,体重25 kg,疫苗每年常规免疫。主诉：患犬长期饲喂犬粮,因半年前开始排黄色软便且便中有食物残渣到他院就诊,被诊断为胃肠炎,但未确定病因。治疗期间用过止泻药、助消化药、抗生素、益生菌、糖皮质激素等,但病情未缓解,因此转诊中国农业大学动物医院。

2 临床和实验室检验

2.1 体格检查 患犬精神沉郁,体况评分1/5,被毛粗乱,可视黏膜粉色,心率120次/min,触诊腹部未见明显异常。

2.2 实验室检验

2.2.1 血常规检查 平均红细胞体积(MCV)61.4 fL(参考范围61.6～73.5)和平均红细胞血红蛋白含量20.9 pg(参考范围21.2～25.9)轻微下降,其他未见异常。

2.2.2 生化检验 血清丙氨酸氨基转移酶(ALT)124.72 U/L(参考范围10～100 μL)和天冬氨酸氨基转移酶(AST)83.51 U/L(参考范围10～66 μL)含量轻微升高,提示轻度肝损伤;胆固醇 1.38 mmol/L(参考范围3～7 mmol/L)浓度降低。

2.2.3 粪便检查 显微镜镜检可见大量淀粉颗粒,X线胶片法胰蛋白酶检测为阴性,提示胃肠消化吸收功能障碍。

2.2.4 血清TLI(胰蛋白酶样免疫反应)、维生素B12(钴胺素)和叶酸检查血清TLI和维生素B12浓度下降、叶酸浓度升高(检查结果见表3),检验提示胰腺外分泌功能不足且伴有低钴胺素血症以及小肠细菌过度繁殖。

表1 血清TLI、维生素B12和叶酸检查结果

2.3 影像学检查 腹部超声检查提示：胆囊内胆泥淤积;胃肠道内大量食糜;结肠内软便;胰腺受胃肠道内食糜影响未能探及。其他未见明显异常。

3 诊断

结合病史、临床症状及上述各项检查,特别是血清TLI浓度下降结果可确认患犬存在胰腺外分泌功能不足,推断腹泻可能是胰腺消化酶分泌不足所导致的消化不良。

4 治疗

患犬确诊后使用胰酶补充剂(利派斯®,每日2粒).进行治疗,并自备复合维生素B,每日服用。

5 转归和预后

使用胰酶补充剂1个月后复诊,患犬体重由25 kg增长到32 kg,主诉：患犬食欲尚可,排便情况得到改善,便呈棕黄色且成形。嘱可尝试减少胰酶补充剂的量以维持正常排便。

使用胰酶补充剂两个月后复诊,患犬体重由32 kg增长到34 kg,主诉：期间将胰酶补充剂(利派斯®),1 d两粒降至1 d 1粒后,患犬出现排软便,因此恢复原剂量。

6 讨论

6.1 EPI病因学 引起犬EPI的病因包括胰腺腺泡萎缩(Pancreatic acinar atrophy,PAA)、慢性胰腺炎(Chronic pancreatitis)、胰腺肿瘤等。其中最常见的病因是PAA,虽然许多品种的犬都有发生PAA的报道,但德国牧羊犬和苏格兰牧羊犬发病率最高【1】。目前引起PAA的原因尚不明确,有关于德国牧羊犬PAA的研究报道,其致病机制可能是由自身免疫异常所引起的萎缩性淋巴细胞性胰腺炎【2-3】。PAA可以分为亚临床阶段和临床阶段,亚临床阶段的胰腺病理学检查中可见正常的腺泡以及淋巴细胞浸润到部分萎缩的腺泡实质中;而在临床阶段几乎没有正常的腺泡组织。而其他引起的EPI病因,如慢性胰腺炎,在临床上较少见,有研究报道,查尔斯王小猎犬和英国可卡犬较易发病,其致病机制是由胰腺腺泡组织逐渐被破坏,导致分泌消化酶能力下降【4】。

6.2 临床症状 EPI患犬通常有以下病史和临床症状：体型消瘦、食欲旺盛、排便次数增多、排便量增加、长期腹泻、胃肠胀气、肠鸣、皮肤病(如长期皮脂溢)。由于无法消化食物中的脂肪、蛋白质、碳水化合物等营养物质,患犬的粪便呈黄褐色且表面有油滴样,称为脂肪泻【4】。患犬虽然食欲旺盛,可能还会出现多食、异食癖、食粪症等,但仍表现为体重持续性下降。在本病例中,可以见到患犬进行性消瘦以及典型的脂肪泻症状,这些症状在补充胰酶后明显缓解,且在减少胰酶补充量后病情加重。

6.3 诊断 EPI的诊断需结合病史和临床症状,并经过胰腺功能检查证实。临床上主要是通过各种检查以区分胃肠道症状是由胰腺外分泌或其他胃肠疾病所引起的,以便确定治疗方案和提供相应的预后情况。

6.3.1 血常规和生化检验 本病例血常规未见明显异常,ALT和AST轻度升高,而胆固醇降低,与文献报道的EPI病例一致。引起血清ALT、AST轻度升高的原因为小肠黏膜损伤导致肝脏毒性物质吸收增多或肝脏轻度损伤;而由于营养物质消化吸收障碍,可能会出现低胆固醇血症和低甘油三酯血症。若EPI是由慢性胰腺炎引起的或共发其他病因时,其血常规和生化检验结果可能出现较严重的变化。

6.3.2 犬血清胰蛋白酶样免疫反应(Canine Tryp-sin-Like Immunoreactivity,cTLI) cTLI是一种应用胰蛋白酶抗体的放射性免疫测定法,其具有种属特异性,可以测定犬血清中胰蛋白酶原、胰蛋白酶以及和蛋白酶抑制剂(α1-抗胰蛋白酶)结合的胰蛋白酶。目前cTLI是最常用的胰腺功能检测试验,其诊断EPI的特异性和敏感性都很高。健康犬cTLI值的参考范围是 5.7 ～ 45.2 μg/L【3】;cTLI值降低(小于2.5 μg/L),且有典型的临床症状可以确诊为EPI;cTLI值在2.5～5 μg/L之间怀疑EPI,需要在2至4周内进行复查。本病例中患犬cTLI值小于1 μg/L,且伴有腹泻等临床症状,因此确诊为EPI。

6.3.3 粪便胰弹性蛋白酶检测 胰弹性蛋白酶是一种专门由胰腺腺泡分泌的酶原,性质稳定,在肠道内不能被蛋白水解酶分解,经粪便排泄到体外。在人医临床,该检测方法被认为是一种具有高敏感性和高特异性的非侵入性的胰腺功能测试。在兽医临床上有针对犬胰弹性蛋白酶的夹心ELISA测试方法,但该检测方法无法区别炎性肠病和EPI,其诊断的准确性有待考虑,有研究报道称若测定值大于20 μg/L可以排除EPI,测定值小于10 μg/L怀疑EPI【5-6】。

6.4 治疗 对于EPI患犬,治疗方案主要包括以下几个方面：(1)补充胰酶;(2)给予抗生素;(3)补充钴胺素(维生素B12)。补充胰酶时,需要保证胰酶不在胃酸下失活、使其与胃同时排空,在十二指肠近端产生最大的活性。有研究实验表明补充胰酶最好的方法是给予猪胰腺,其次是给予干粉状的胰腺提取物,但猪胰腺存在传播伪狂犬病等疾病的风险,因此不推荐使用。目前市场上已有商品化的犬胰酶补充剂,大多数患犬在5～7 d内对胰酶治疗有反应;在临床症状得到充分的改善后,胰酶补充剂的剂量可以逐渐减少到临床症状不复发的最低剂量。若患犬对于胰酶治疗无明显反应,需要同时使用抗酸药物(如奥美拉唑或法莫替丁)。EPI患犬常伴有小肠细菌过度生长,在这些病例中,需要口服抗生素(如泰乐菌素或甲硝唑)4到6周。此外,EPI导致碳酸氢根和内因子的分泌减少,影响钴胺素与内因子结合,使其不能被回肠所吸收。而单纯的胰酶补充不会改善机体对钴胺素的吸收,因此EPI患犬需要额外补充钴胺素。本病例中患犬通过口服胰酶补充剂和Co维生素B后,临床症状明显改善,而减小胰酶补充剂后,临床症状加重,进一步治疗性验证了患犬的胰腺外分泌功能不足。

6.5 预后 大部分引起EPI的病因是不可逆的,因此患犬需要终生接受治疗。在胰酶补充剂和相应的支持治疗下,大多数患犬预后良好,但对于因慢性胰腺炎引起EPI且并发糖尿病的患犬,预后谨慎。