脱钙人牙基质材料混合自体髂骨打压植骨在早期股骨头坏死保髋治疗中的应用

张庆文

山东省鱼台县人民医院骨科，山东鱼台 272300

股骨头坏死属于一个病理演变的过程，是因不同原因所致的股骨头血供损坏，继而出现股骨头相关区域坏死，最终造成整个髋关节疾病。目前，早期股骨头坏死患者主要采取保髋治疗，其目的是抑制或阻断疾病进展，预防关节面塌陷，延缓或避免行关节置换术[1]。髓芯减压可以纠正骨内高压，缓解静脉回流，改善骨髓组织水肿，现已在早期股骨头坏死治疗中发挥出重要的作用[2]。然而，单纯髓芯减压难以为骨重建提供充足的成骨细胞，修复重建质量有限，所以联合有效且安全的骨组织重塑方案十分必要[3]。2015年7月—2017年6月该院采用脱钙人牙基质材料混合自体髂骨打压植骨应用于早期股骨头坏死患者中，收效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择该院收治的46例早期股骨头坏死患者作为研究对象，以随机数字表将其分为对照组与研究组，每组23例。研究组：男性18例，女性5例；年龄32～65岁，平均年龄（43.6±2.5）岁；致病原因为酒精性12例，激素相关5例，创伤性2例，特发性4例；发病部位为双侧7例，单侧16例；临床分期[根据骨科循环学会（ARCO）标准分期]为Ⅰ期4髖，Ⅱ期16髋，Ⅲ期3髋。对照组：男性17例，女性6例；年龄32～66岁，平均年龄（43.8±3.2）岁；致病原因为酒精性13例，激素相关4例，创伤性3例，特发性3例；发病部分为双侧8例，单侧15例；临床分期为Ⅰ期5髖，Ⅱ期15髋，Ⅲ期3髋。纳入标准：经影像学检查证实；ARCO分期为Ⅰ～Ⅲ期。排除标准：合并其他髋关节疾病；严重脏器功能障碍。该次研究经医院伦理委员会批准，且研究内容已告知研究对象知情同意。两组在性别、年龄、致病原因、发病部位、临床分期对比中，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

对照组采用髓芯减压与自体髂骨打压植骨治疗，研究组在此基础上联用脱钙人牙基质材料，具体方法如下：术前根据影像学情况评估患者坏死区域与预计刮除区，并于影像学资料中设计减压中轴。协患者选择平卧体位，并以术前髋关节外旋活动度评估是否需要应用牵引床 （确保C型臂完成斜位或侧位透视）。根据术前标定减压中轴线，打入2 mm克氏针，并引导空心钻（病灶≤20%，使用8.0 mm空心钻；若病灶＞20%，则改用10.0 mm空心钻）打入到股骨头软骨下2～4 mm处，建立起减压通道。通过不同角度刮匙将坏死病灶刮除，形成“蘑菇头”形减压区。对减压处死骨碎骨进行反复冲洗。在同侧髂骨脊切口，选择截取两或三面带皮质骨骨条，骨条截面对角线≥8.0或10.0 mm，长度≥5 cm，修整皮松质骨条，将其打入减压隧道，远端塞入止血海绵。研究组在自体髂骨打压植骨后，填充脱钙人牙基质材料，刮取适量松质骨颗粒，并与60万U脱钙人牙基质材料混合，以自制植骨器打压植入减压形成的“蘑菇头”内，打实后关闭创口，充分止血。两组患者术后常规应用抗生素，以腹带进行加压包扎，并取沙袋压迫3 d。术后麻醉失效时立即进行床上胫前肌与股四头肌功能训练，3 d后进行髋关节屈伸训练。术后1个月可离床进行免负重活动，2个月时进行部分负重活动，4～5个月时进行正常负重活动。术后定期观察股骨头形态与植骨情况，以及股骨头植骨区变化与皮松质骨条愈合情况。

1.3 观察指标

①根据日本骨科协会评估治疗分数 （JOA评分）与人工全髋关节疗效评分标准（Harris评分）比较两组术前与后12个月时髋关节功能的变化。JOA评分满分为29分，包括主观症状（腿疼/麻刺痛、下腰背痛、步态）9分、临床体征（运动障碍、感觉障碍、直腿抬高试验）9分、日常生活受限度（平卧翻身、举重物、行走、站立约 1h、前屈、坐位、洗漱）14分；Harris评分满分为100分，包括疼痛（无、弱、轻度、中度、剧烈、病废）、功能（日常活动、行走、步态、距离、畸形）、活动范围（外展、前屈、伸展内旋、伸展外旋、内收）；JOA与Harris评分越高说明髋关节功能越佳。②观察比较两组术后并发症情况。

1.4 统计方法

采用SPSS 20.0统计学软件进行数据处理，计数资料采用[n(%)]表示，进行 χ2检验；计量资料以采用（±s）表示，进行t检验，检验水准α=0.05，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术前后JOA与Harris评分变化

两组手术前JOA与Harris评分对比差异无统计学意义 （P＞0.05）；术后12个月时，研究组JOA与Harris评分均高于对照组与术前，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表 1。

2.2 两组术后并发症对比

表1 两组手术前后JOA与Harris评分变化[（±s），分]

表1 两组手术前后JOA与Harris评分变化[（±s），分]

组别 术前 术后12个月 t值 P值 Harris评分术前 术后12个月JOA评分t值 P值研究组（n=23）对照组（n=23）t值P值12.5±2.2 12.6±3.0 0.856＞0.05 24.5±1.5 20.5±2.0 3.658＜0.05 6.523 5.985＜0.05＜0.05 66.5±7.6 66.4±8.0 0.485＞0.05 85.6±6.3 78.5±6.2 4.052＜0.05 6.856 5.623＜0.05＜0.05

对照组术后出现塌陷2例（8.70%），研究组未见塌陷。两组术后并发症对比差异无统计学意义（χ2=0.523，P＞0.05）。

3 讨论

股骨头坏死一直是骨科治疗中的难点，具有病程长、致残率高等特点。早期股骨头坏死属于塌陷前期，其外形未出现明显变化，所以仍有保髋指征[4]。目前，髓芯减压术是治疗早期股骨头坏死的首选微创方法，其通过打通阻塞修复骨坏死的硬化带，继而改善骨内压力[5]。然而，部分研究发现，早期股骨头坏死患者股骨近端与股骨头颈骨髓干细胞活动不足或明显减少，坏死骨吸收后不易于修复，不利于病情控制与股骨头塌陷进展[6]。

近年来，随着对早期股骨头坏死研究的不断深入，发现股骨头坏死塌陷是在力学与生物学双重作用下所产生的结果，所以保持股骨头负重区软骨下骨机械支撑力对防治进一步塌陷有着重要的意义[7]。自体髂骨打压植骨利用自体松质骨置换已硬化与坏死的骨质，对缩短骨质代谢、更替时间具有积极的影响。同时，自体髂骨打压植骨还可以降低排异反应，保证股骨头颈骨道、腓骨紧密切除，避免髓芯减压后所致的股骨头颈结构损伤，为股骨头承重关节面提供良好的支撑。但有研究发现，单纯自体髂骨打压植骨的生物力学有限，且新骨形成同步性不佳[8]。因此，采取有效的材料提高植骨生物力学硬度与强度十分必要。脱钙人牙基质材料内含有胰岛素样生长因子、骨形态发生蛋白、β转化生长因子等成骨因子，可以扭转骨形态发生蛋白质降低状态，并具有骨生成、骨传导、骨诱导作用，增强自体骨移植能力。学者陈利春[9]采用自体髂骨联合同种异体骨打压植骨对15例24髋股骨头坏死进行治疗，术后随访12个月时有23髋Harris评分（85.25±7.01）分，高于术前（66.37±7.90）分。 学者张乐明等[10]对118例早期股骨头坏死患者进行了前瞻性对照分析，其中59例患者采用自体髂骨移植与髓芯减压治疗，观察组在此基础上加用脱钙人牙基质填充，结果显示观察组术后1个月时VAS评分（3.80±0.34）分低于对照组（4.37±0.55）分，JOA（81.96±11.30）分高于对照组（73.19±10.62）分。该文研究结果显示，术后12个月时，研究组JOA（24.5±1.5）分与Harris评分（85.6±6.3）分均高于对照组（20.5±2.0）分、（78.5±6.2）分与术前（12.5±2.2）分、（66.5±7.6）分，差异有统计学意义（P＜0.05）。可见，脱钙人牙基质材料混合自体髂骨打压植骨能够改善早期股骨头坏死患者的髓关节功能。此外，对对照组术后出现塌陷2例（8.70%），研究组未见塌陷，对比差异无统计学意义（P＞0.05）。由于脱钙人牙基质材料混合自体髂骨打压植骨生理匹配度较佳，有效避免了坏死后关节面塌陷与磨损。

综上，脱钙人牙基质材料混合自体髂骨打压植骨在早期股骨头坏死保髋治疗具有显著的应用效果，值得推广。