1例胸椎脑膜瘤患者以双下肢疼痛乏力为首要症状的临床观察

张 琴 袁 杰 秦榜勇*

（遵义医学院附属医院疼痛科，贵州 遵义 563000）

脑膜瘤是一种起源于脑膜上皮细胞的肿瘤，根据2016年WHO中枢神经系统肿瘤分类[1]，脑膜瘤分为3个等级：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ。Ⅰ级脑膜瘤为典型或良性，占脑膜瘤患者类型的88%～94%[2]。脑膜瘤发病常见于女性，尤其是脊柱部位（男性∶女性1∶10）。沙粒体型脑膜瘤高发于中年妇女，多发部位在椎管内[3]。因其临床发病部位、临床表现、组织学形态的多样性，容易误诊。我院近期收治1例经诊断为胸椎椎管内肿瘤（脑膜瘤 沙粒体型，WHO Ⅰ级）患者，曾被误诊为腰椎间盘突出症，本文通过对该患者病例详细的分析，旨在进一步提高对此类疾病的认识，避免误诊误治，报道如下。

1 临床资料

患者女性，53 岁，因“双下肢疼痛8个月，因后2个月加重伴双下肢乏力”于 2018年5月来我院疼痛科就诊。患者8个月前无明显诱因出现双下肢疼痛不适，呈灼烧样、持续性疼痛，活动后加重，平卧休息稍缓解，2个月前上诉症状加重，感双下肢烧灼样疼痛，伴有双下肢麻木、乏力及轻度肿胀，无明显夜间痛。大小便正常，体质量无变化。专科情况：NRS评分为5分，腰椎生理曲度变浅，右下肢稍肿胀，腰1～5椎体棘突及椎旁、臀部、双侧大腿广泛压痛，腰椎棘突间隙重压时无双下肢放射痛，腰椎活动功能轻度受限（前屈为主），第一足趾背伸肌力较健侧减弱Ⅳ级，肌张力正常，双下肢皮肤感觉异常，膝腱、跟腱反射正常，足背动脉搏动可，双下肢直腿抬高试验为阴性，仰卧挺腹试验为阴性，梨状肌紧张试验为阴性，“4”字试验为阴性。自诉院外查腰椎MRI示“腰椎间盘突出”。结合症状体征及MRI检查，以腰椎间盘突出症收治我科治疗。

2 诊疗过程

入院后予以抗炎止痛、营养神经、脱水等治疗。进一步辅查：双膝关节正侧位片：双膝关节退行性变； 腰椎MRI示：腰4椎体向前移位，腰3/4椎间盘左后份轻度膨出，腰背部皮下脂肪片状水肿。腰椎CT：腰骶椎退行性变，腰4或腰5轻度前滑脱。双下肢肌电图诱发电位：双下肢胫后神经的SEP为轻度异常。初步诊断为：①腰椎间盘突出症；②双膝骨性关节炎；③腰背部肌筋膜炎；④周围神经病变。进一步行双膝关节臭氧及玻璃酸钠注射、腰椎椎旁神经阻滞、三氧大自血等治疗，患者诉双下肢疼痛明显缓解，但双下肢乏力、麻木感觉明显加重。骨科会诊：左下肢肌力4级，右下肢肌力3级，双下肢肌张力增高，膝下痛刺觉减退，双下肢无力、麻木情况暂不考虑由腰椎间盘突出引起，建议神经内科会诊排除相关疾病。神经内科会诊：考虑多发性单神经病？入院第13天，查体：测量数值评分量表（Numerical Rating Scale，NRS）评分为3分，胸10平面以下皮肤感觉减退，双下肢肌力减退。追加辅查：颈胸椎MRI示：颈4/5，颈6/7椎间盘轻度突出，胸椎6～7水平椎管内髓外肿瘤，考虑神经纤维瘤（图1）。进一步行胸椎MRI增强扫描示：胸6～7水平椎管内占位，考虑脊膜瘤、神经纤维瘤的良性病变（图2）。

图1 术前颈胸椎MRI

图2 术前胸椎增强MRI

诊断：①胸6～7椎管内占位：疑似脂肪瘤或神经纤维瘤或恶性肿瘤；②胸6椎骨质破坏原因：疑似脂肪瘤或神经纤维瘤或恶性肿瘤3.双膝骨性关节炎。建议患者选择手术治疗。转骨科行手术治疗，于2018年6月4日在全麻下行后路显微镜下胸6～7椎管内占位切除，椎管减压、椎弓根钉棒系统内固定术。术后予以高压氧、针灸康复治疗。术后第11天患者诉双下肢乏力较前明显缓解，可扶床行走，于2018年6月15日康复出院。术后病理结果：脑膜瘤，沙粒体型，WHOⅠ级（图3）。

图3 脑膜瘤 沙粒体型，WHOⅠ级

3 讨 论

椎管内肿瘤约占神经系统肿瘤的10%～15%[4]，发病部位以胸椎最为常见，颈椎次之，腰椎最少[5]。脑膜瘤组织来源于蛛网膜细胞，是颅内肿瘤中常见的一种，而椎管内脑膜瘤报道较少。椎管内肿瘤早期临床表现不典型，易误诊为腰椎间盘突出症。

胸椎椎管内神经性肿瘤病情初期压迫脊髓症状较单一，以下肢牵涉痛、麻木为主要表现，与腰椎间盘突出症症状体征相似，相互掩盖，极易漏诊。本例脑膜瘤患者的早期症状不典型，仅表现为双下肢疼痛伴乏力，又因其腰椎MRI提示腰椎间盘突出，结合患者症状、体征及辅助检查，因此会首先考虑临床上的常见病和多发病，可能将胸椎的病变误判为腰椎间盘突出症，临床上往往以腰椎间盘突出症来进行治疗。椎管内肿瘤患者，多数首发症状初始为肢体远端的感觉异常，逐渐加重并向上蔓延至病灶平面，随着病情的进展会出现脊髓受压、受损的相应症状和体征。本例患者的发病就是从双下肢的疼痛伴乏力开始，后逐渐出现麻木加重，并向上蔓延，住院期间出现胸10以下双下肢肌力减退，皮肤感觉异常，符合脊髓髓外压迫的特点。而腰椎间盘突出症的患者，是以神经根症状为特点，多数患者就是以下肢的感觉异常为主，主要表现为下肢的麻木、放射痛。当髓外病变没有出现典型的锥体束征时，二者的鉴别是存在一定困难的，但是患有腰椎间盘突出症的患者一般不会出现感觉平面的异常蔓延。因此当患者的病情出现了感觉平面的变化时，就应该警惕椎管内的病变，应进一步详细检查，提高诊断率。对于椎管内肿瘤，MRI检查在显示脊髓及椎管内肿瘤方面最为有利。胡小艳等[6]报道，椎管内肿瘤的磁共振定位诊断率、定性诊断率分别为97%和70%以上。 诊断一旦明确就应立刻行手术治疗，解除脊髓压迫，早期恢复脊髓功能，对患者的预后有举足轻重的意义。但必须与椎间盘突出、椎管狭窄等相鉴别。

综上所述，临床上若发现有腰椎间盘突出症患者经保守治疗效果欠佳，应注意警惕诊疗过程中患者的病情变化，除需进行详细的病史询问、体格检查及辅助检查外，同时借助MRI检查排除椎管内病变的可能，以免误诊。