钳形甲的治疗进展

周园 陈韡 王大光

南京医科大学第一附属医院皮肤科，210029

钳形甲是以甲板横向过度弯曲并不断钳夹远端甲床为特征的一种甲病，最常见于拇趾，亦可见于其他足趾，发生于手指者罕见［1］。研究显示［2］，钳形甲患者的平均就诊年龄约为52岁，男女比例为1∶2，女性发病率明显高于男性。目前，钳形甲的病因及发病机制尚不明确。远端甲床缩窄及甲下骨赘形成在钳形甲的发生、发展中可能发挥一定的作用［3］。钳形甲可分为先天性和后天获得性。先天性钳形甲有一定的家族聚集性［4］，可为有汗性外胚层发育不良（Clouston 综合征）等遗传性疾病的临床表现之一［5］。后天获得性钳形甲的危险因素多样，包括肥胖、穿鞋过紧、行走行为不良［6］、真菌感染［7］、β受体阻滞剂等药物［8］以及肢端血管皮炎［9］、动静脉瘘［10］、狼疮［11-12］等系统性疾病。虽然钳形甲常伴红肿、疼痛、感染等甲沟炎的症状［13］，但值得注意的是，不应将钳形甲型甲沟炎与嵌甲型甲沟炎相混淆，两者在病因学、形态学等方面都存在较大差异，治疗上亦有所不同［3］。本文就钳形甲的分型、严重程度评估以及多种治疗方法做一概述。

一、钳形甲的分型与评估

1.钳形甲的分型：根据甲板形态的不同，钳形甲可分为三种亚型：寻常型钳形甲（喇叭样钳形甲）、瓦片样钳形甲和折扇样钳形甲。喇叭样钳形甲最为常见，因甲板卷曲程度沿甲板纵轴由近及远逐渐增加、形似喇叭而得名［14］。此型甲板侧缘不断向内卷曲，压迫并钳夹远端甲床，使远端甲床横径变小、受上方甲板牵拉而抬高，甚至可刺破表皮，引起肉芽组织增生。此型是钳形甲最严重的亚型，随着甲板卷曲程度的增加，常引起剧烈的疼痛。瓦片样钳形甲表现为甲板较平坦，横向过度弯曲，但甲板侧缘依然保持平行。此型甲板畸形程度较轻，通常不会引起严重的临床症状，多见于指（趾）甲过度弯曲、身高较高的年轻人群。折扇样钳形甲则表现为整体甲板无显著隆起，仅一侧或两侧甲板边缘垂直向下弯曲压迫侧甲沟。双侧对称性折扇样钳形甲主要见于手指，一侧者则多见于足趾［1］。

2.钳形甲的严重程度评估（图1）：为了客观评估钳形甲的严重程度，Kosaka 等［15］根据甲板形态学的改变提出了宽度指数与高度指数两个客观指标。宽度指数是指（趾）甲板尖端宽度与甲板根部宽度的比值，高度指数是指（趾）甲板尖端高度与甲板尖端宽度的比值。宽度指数越小，高度指数越大，则提示钳形甲的甲板畸形程度越重。然而，上述两指标亦存在一定的局限性：一方面，由于甲板根部两侧深埋于皮下，难以准确测量甲板根部的宽度，导致无法精确计算宽度指数；另一方面，甲板严重向内卷曲时，甲板尖端高度、宽度均减小，此时高度指数不能准确反映钳形甲的严重程度。由此，Yabe［16］提出了曲率指数这一新的客观指标。曲率指数是指甲板尖端的实际弧长与甲板尖端宽度的比值。曲率指数越大，则钳形甲的甲板畸形程度越重。宽度指数、高度指数和曲率指数均可以作为钳形甲治疗后效果评估的指标。

二、钳形甲的治疗

1.保守治疗：真菌感染为钳形甲甲板增厚的病因之一，所有钳形甲患者均应行真菌检查，镜检阳性者及时予以相应的抗真菌治疗。伴发其他系统性疾病者应针对原发病进行相应的治疗。钳形甲的甲板通常明显增厚且十分坚硬，Sano 和 Ogawa［17］采取磨削术使甲板变薄，继而利用甲板本身的力学作用改善甲板弯曲的角度，取得了较好的效果。利用40%尿素软膏溶解甲板角质亦可使甲板变薄。此外，可以将形状记忆合金固定于甲板表面，通过施以外力缓慢纠正甲板的弯曲度，是目前治疗钳形甲较为有效的无创方法［18］。保守治疗创伤小，操作相对简单，但是患者远期复发率高，故通常仅作为暂时缓解患者疼痛等症状的临时治疗手段。

2.外科治疗

（1）真皮移植物填充法：钳形甲的远端甲板横向过度弯曲，钳夹并压迫甲床两侧使之向下凹陷。该手术方法是在完全拔除甲板后，在两侧凹陷的甲床所对应的甲下皮处各作一斜行切口（切口长度与甲床凹陷的宽度保持一致），而后利用骨膜剥离器经该切口在甲床与其下的指（趾）骨之间分离出一条通道。从腹股沟或手部获取条带状真皮移植物（长度应大于甲下皮切口至甲板根部距离，宽度不少于1 cm），注意将多余的表皮及皮下脂肪修剪干净。在移植物一端缝上4-0尼龙线，并在该缝线牵引下将真皮移植物由甲下皮切口由远及近填充于凹陷的甲床之下。将引导的缝线由近端侧甲皱襞穿出后缝合固定于皮肤，并缝合甲下皮切口（图2）［19-20］。通过在凹陷的甲床下方填充移植物，使得甲床整体变得平坦，从而为新生甲板的正常生长提供了一个较好的平台。

（2）Haneke 技术：完全拔除甲板后，利用化学烧灼法或手术切除两侧的甲母质角。在暴露的甲床上作“T”形切口，包括甲床中间由甲半月远端2 mm 处至甲床与甲下皮交界处的纵行切口以及甲床与甲下皮交界处的横行切口，切口深度应深达骨膜。沿骨面分离并抬起切开的两部分甲床，利用骨钳去除指（趾）骨表面突起的骨赘，最后将甲床复位并缝合包扎（图3）［1］。针对该技术，Lin 和Chen［21］提出了以下几点改良建议：①修剪甲床周边的纤维组织，使甲床更为规则、平坦；②改用骨钻去除增生的骨赘，更方便、省力；③将拔除的甲板进行磨削、修剪，并将其作为敷料覆于原位。骨赘的形成是钳形甲甲床不平整的重要原因，而Haneke技术首先认识到了去除骨赘在钳形甲治疗中的重要性，这对其后钳形甲的各种外科治疗具有重要的指导意义。

图1 钳形甲的客观评估指数：宽度指数=A/B；高度指数=C/A；曲率指数=D/A 图2 真皮移植物填充法治疗钳形甲 A：钳形甲术前观；B：完全拔除甲板，在凹陷的甲床与其下的指（趾）骨之间分离出一条通道；C：针线由近端甲皱襞一侧进针穿过所分离的通道经甲下皮切口处出针；D：针线穿过真皮移植物一端；E：在针线引导下将真皮移植物由甲下皮切口由远及近填充于凹陷的甲床；F：引导的缝线由近端侧甲皱襞穿出后缝合固定于皮肤，同时缝合甲下皮切口 图3 Haneke技术治疗钳形甲 A：钳形甲术前观；B：完全拔除甲板；C：切除两侧的甲母质角，在甲床上作深达骨膜的“T”形切口；D：经所作的“T”形切口沿骨面分离并抬起甲床，暴露骨赘；E：切除骨赘（阴影部分）；F：甲床复位并缝合切口

（3）锯齿形甲床皮瓣成形术：完全拔除甲板，沿甲沟边缘外侧5～6 mm 处各作一平行切口，至接近指（趾）尖部位转而斜行向上汇合形成一个三角形皮瓣，切口整体呈“W”形。经上述所作的切口沿指（趾）骨表面分离并抬起甲床皮瓣，修剪并去除暴露的骨赘。在甲床皮瓣远端的甲下皮两侧各剪除一小块三角形皮肤，同时在甲周皱襞两侧亦各剪除一小块三角形皮肤，使甲床皮瓣远端和相对应的甲皱襞皮肤切口均呈锯齿状（2 个“W”形），将甲床皮瓣复位、缝合后可见远端甲床横向拉伸变宽（图4）。术后7 d间断拆线，14 d 后拆除剩余缝线［15］。术后随访结果显示［22］，新生甲板宽度指数增加、高度指数降低，甲板生长形态基本恢复正常，患者临床症状亦得到明显缓解。术后未见持续性疼痛、感染、明显瘢痕形成等严重并发症，但部分患者出现切口边缘感觉异常、伤口愈合缓慢、甲板生长延迟等轻微并发症［23］。

（4）相邻真皮皮瓣填充法：完全拔除甲板，沿甲床边缘外侧2 mm处作一鱼嘴形切口，切口与甲床前端之间切除一小块三角形皮肤（甲床皮瓣呈“W”形）。经上述所作的切口沿指（趾）骨表面分离并抬起甲床皮瓣，修剪并去除暴露的骨赘。钳形甲的甲床由近及远逐渐变窄，而为了获得更好的美观效果，甲床根部的宽度应与甲床远端的宽度保持一致。因此，以甲床根部两侧的切口为起点，由近及远再作相互平行的两个切口。将甲沟外侧的两块三角形皮肤游离，去除表皮后作为相邻皮瓣填进远端指（趾）骨与侧甲皱襞之间凹陷的甲沟内。最后将“W”形的甲床皮瓣游离缘横向拉伸，覆盖去表皮的真皮皮瓣，并与下方修剪过的甲皱襞切口对齐缝合（图5）。该方法以甲周自身软组织为原材料填补凹陷的甲沟，避免了从身体其他部位取材的二次创伤，同时为甲床提供了一个更为平整、宽阔的基底面，从而获得更为满意的术后效果［24］。

（5）弧形夹板固定术：完全拔除甲板，平行于甲床外缘作鱼嘴形切口，经该切口沿指（趾）骨表面分离并抬起甲床皮瓣，去除暴露的骨赘。修剪骨膜侧萎缩的甲母质并去除甲床远端多余的皮肤，钝性拉伸甲床，与下方甲皱襞边缘对齐后缝合。将医用呼吸管剪开，制作成与甲床相同大小的弧形夹板，并调整夹板弧度与正常甲板曲度相当。将制作的弧形夹板一端埋入近端甲皱襞，两侧与侧甲皱襞缝合固定。2周后拆线并移除弧形夹板［25］。 Ghaffarpour 和Tabaie［26］术中在甲床皮瓣上增加了4个平行于侧甲沟、由甲半月远端延伸至甲床远端以内2～3 mm 的切口，更好地增加了甲床的横向拉伸性。术后弧形夹板的运用可以防止早期甲母质、甲床的弯曲以及皮瓣下血肿的形成。此外，弧形夹板避免了纱布与甲床的直接接触与黏连，极大地降低了患者换药时的疼痛。

（6）甲板切开联合金属薄片矫形术：手术切除钳形甲甲板两侧弯曲的部分及其相应的甲母质角后，用90%三氯乙酸烧灼两侧甲母质30 s，烧灼后用大量生理氯化钠溶液冲洗中和，并用1%氯霉素软膏涂抹于烧灼处预防感染。轻微抬起甲板远端，沿甲板中线由远及近切开甲板。调整切开的两片甲板至相对水平位置，将一块与甲板大小相当、下方垫有海绵的铝制薄金属片与甲板紧密粘合固定，防止甲板弯曲生长。每日更换敷料并重新加固粘合金属薄片，如此重复6 个月后去除金属薄片，甲板弯曲生长的情况可得到明显改善［27-28］。与单纯的部分甲母质切除术相比，目前尚没有临床研究证明甲板切开联合金属薄片矫形术可获得更好的临床结局。

（7）甲板软化联合抗弯曲缝合矫形术：术前半小时，以5%巯基乙酸溶液浸泡的纱布敷于甲板上软化甲板。术中，在近端甲皱襞两侧各作一个斜行切口后抬起此处甲皱襞，切除甲板两侧弯曲的部分及其相应的甲母质角，将抬起的甲皱襞复位并用4-0聚丙烯缝线缝合切口。将1-0聚丙烯缝线由甲板远端侧缘腹侧进针，并从甲板背侧穿出，继而在另一侧对称位置由甲板背侧进针，从另一侧甲板边缘穿出，注意甲板上进针的位置应靠近甲板侧缘。最后将缝线在甲板背侧打结固定。同样方法在甲板近端进行缝合固定（图6）。这种特殊的缝合方式可以将软化的甲板调整至最佳的水平位置并利用缝线的外力固定甲板，防止甲板再次弯曲。平均手术时间仅需 25 min［29］。

图4 锯齿形甲床皮瓣成形术治疗钳形甲 A：术前“W”形切口示意图；B：完全拔除甲板，经“W”形切口沿指（趾）骨表面分离并抬起甲床皮瓣，修剪并去除暴露的骨赘（点状阴影部分）；甲床皮瓣远端及甲周皱襞两侧各剪除一小块三角形皮肤（线状阴影部分）；C：甲床远端横向拉伸，与相对应的甲皱襞皮肤切口对齐并缝合；D：缝合术后观 图5 相邻真皮皮瓣填充法治疗钳形甲 A：术前鱼嘴形切口示意图，指（趾）尖三角形皮肤（阴影部分）在术中将被切除；B：沿骨面分离并抬起甲床皮瓣，修剪并去除暴露的骨赘；C：以甲床根部两侧的切口为起点，由近及远作相互平行的两个切口，将所形成的两块三角形皮肤游离并去除表皮；D：将两侧的真皮皮瓣填进凹陷的甲沟内并缝一针固定；F：甲床复位，与甲皱襞切口对齐并缝合 图6 甲板软化联合抗弯曲缝合矫形术治疗钳形甲 A：在近端甲皱襞两侧各作一个斜行切口；B：抬起近端甲皱襞，切除甲板两侧弯曲的部分及其相应的甲母质角（阴影部分）；C：将近端甲皱襞复位并缝合；由甲板远端侧缘腹侧进针，并从甲板背侧穿出；D：在另一侧对称位置由甲板背侧进针，从另一侧甲板边缘穿出；E：将缝线用力拉紧调整甲板曲度后在甲板背侧打结固定

三、总结

钳形甲是一种以甲板异常增厚、远端横向过度弯曲为特征的甲板畸形，目前病因及发病机制尚未完全明确。宽度指数、高度指数、曲率指数是3个评估钳形甲严重程度及治疗效果的较好的客观指标。钳形甲的治疗方法很多，包括保守治疗和外科治疗。各治疗方法本身没有明显的优劣之分，临床上应根据患者实际情况选择相应术式：如有甲板明显增厚者可采用甲板磨削术，X 线提示骨赘增生者术中应切除骨赘，甲板两侧弯曲明显难以矫正时可考虑切除两侧甲母质角等。注意灵活搭配选择甲板磨削术、甲板软化等非手术方法，以及切除部分甲母质、去除增生的骨赘、修剪甲床皮瓣、纠正甲板弯曲度等外科手段，从而有效缓解患者的临床症状，同时使甲板恢复正常生长，最大程度上地提高患者的满意度。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突