我国智力障碍儿童语言康复方法的系统评价

李欢 黄文桥 龙艳林 周晓雯

1 引言

智力障碍（intellectual disabilities，ID）儿童由于智力发展落后，语言获得的时间及发展速率比正常儿童缓慢，语言品质也比正常儿童差，所以智力障碍儿童在理解与表达上均存在不同程度的障碍。据调查，轻度智力障碍儿童的语言障碍发生率为42%，中度智力障碍儿童为72%，而重度智力障碍儿童则为100%[1]。近年来，我国智力障碍儿童的实证研究逐渐增多，其中不乏如针刺、各类中药干预、口肌训练和听觉统合训练等研究，但对于各类干预方法的干预效果仍无定论[2]。有循证研究显示，特殊学生接受的许多干预方法收效甚微或有负面效应[3]，其中一个重要原因是教师使用的康复方法是缺乏被实证研究证实的实践，尤其一些特殊教育实践被研究证实是无效或低效的[4]。因此，对于目前国内智力障碍儿童的各类语言干预方法，需要循证研究来检验其干预效果。基于此，本研究采用系统评价的方法，对我国近20年智力障碍儿童语言康复干预研究进行元分析，以期评估我国本土化、高质量的有效干预方法，供特殊教育领域实践者和研究者参考。

2 材料与方法

本研究采取系统评价的方式评估智力障碍儿童语言康复干预研究。系统评价是通过全面收集符合纳入与排除标准的经验性证据回答某个研究问题，用明确的方法减少偏移，提供可靠的研究结果以便得出结论、作出决定的一种研究方法。主要程序包括文献检索、文献筛选、数据提取、元分析数据统计、分析与表达结果、撰写全文[5]。

2.1 文献检索

依据研究问题，本研究的主题词为“智力障碍”，副主题词为“语言康复”，为避免文献的遗漏，将副主题词截为“语言”进行检索，同时将主题词与副主题词的同义词和近义词配对进行高级检索，具体配对形式见表1。检索范围为中国知网、维普、万方3大数据库，由于知识理论不断更新，为保证本研究的时代性，故将文献检索的时间范围定为1997年1月～2017年7月，检索文献共5150篇，排除重复文献最终得到文献1747篇。

表1 文献检索关键词一览表

2.2 文献筛选

2.2.1 研究对象为智力障碍儿童 研究对象纳入标准写明相关智力判定标准的文献，其中包括智力障碍、脑瘫合并智力障碍，孤独症合并智力障碍儿童等。

2.2.2 研究方式属实验性质 保证在文中含有真实验设计或准实验设计。真实验设计包括控制组前测-后测设计、所罗门4组设计、控制组后测设计等；准实验设计包括非随机控制组前测-后测设计、控制组时间序列设计等[6]。

2.2.3 实验数据满足元分析效应值计算所需 元分析时，需要前后测的均值和标准差干预成功比率以及样本量。

2.2.4 语言评估方式有据可依 目前国内外皆有相关的评估量表，在文献筛选过程中主要依据其是否使用了有信效度的量表进行语言评估。

根据以上标准，最终纳入研究的文献总量为49篇，共包含83项研究。其中25篇期刊论文，12篇学位论文，2篇会议论文。研究被试的样本总量为2949，其中最小样本量为4，最大样本量为234，被试年龄处于1～18岁。其中，针对儿童的语言评估工具中，有36项使用GESELL量表，27项采用智力测验中的言语智商，13项使用S-S法，3项使用0～6小儿神经心理发育量表，使用发育诊断评估表和语言IQ的分别有2项；此外，有57项研究汇报前后测（实验-对照）均值标准差，14项汇报实验-对照组干预成功比率，6项研究汇报实验-对照组均值，6项研究汇报单组前后测；且不同研究的干预时长处于2～12周，而干预时长以3周居多[7～15]。

2.3 变量编码

本研究将文献信息进行编码分析，编码如下：1=第一作者及文献发表年份；2=文献来源；3=样本量；4=被试平均年龄；5=干预方式；6=干预周期；7=语言评估工具；8=研究方式。在研究过程中，将干预方式归为以下几类：①传统语训：通过一对一语言训练或小组语言训练的方式，对智力障碍儿童进行注意力、手势语、文字图片、构音、交流能力、表达能力、操作能力、互动游戏、符号形式与指示内容关系等方面的干预训练，从而提升儿童语言能力的一种语言康复形式[16]；②针刺疗法：把毫针按一定穴位刺入患者体内，用捻、提等方法对智力障碍儿童进行语言康复的方法[17]；③综合干预：即运用两种或两种以上的方法对智力障碍儿童语言能力进行干预的方法，采用的干预方式包括磁疗、针刺、语训、药物、康复训练、神经训练等多种方法的组合[18]；④其他干预：除前面3种干预方式外的针对智力障碍儿童语言康复的干预方法，包括听统训练、音乐治疗、运动训练、药物治疗等。干预时间以3个月为一个时段：1～3个月；4～6个月；7～9个月；10～12个月。年龄编码规则如下：0～3岁；3.1～6岁；大于6岁。

2.4 研究工具

使用Stata 12和Comprehensive Meta-Analysis versionⅡ进行数据处理。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2.5 文献质量评价方式

本研究主要采用异质性检验、发表偏倚检验以及敏感性分析对纳入文献进行质量评价与异质性检验。异质性检验即了解纳入研究中效应量的变异程度和除偶然机会外研究间存在的差异性情况，并在文献筛选过程中严格按照统一标准纳入，从而保证合并的效应量具有较高可信度。发表偏倚检验通过漏斗图的形式呈现，以每个研究干预措施效果的均值标准差为横坐标，标准误为纵坐标，是基于对干预措施效果估计的准确性随着样本含量的增加而提高的假定设计的。敏感性分析主要用于判断元分析中每个步骤是否严谨，是否会对合并结果产生影响。如果发现异质性，就要运用敏感性分析评价异质性来源，从而保证纳入文献的质量[19]。

表2 异质性检验表（Q统计）

3 结果

3.1 异质性检验

由表2可得I2=64.46，表明64%的观察变异是由于效应值的真实差异造成的，而只有36%的观察变异是由随机误差导致。Tau2=0.13，说明研究间的变异有36%可用于计算权重。故所纳入的各项研究之间存在较大异质性，在整体效应值和调节效应检验时采用随机模型分析方法。在确保数据录入正确后，将数据合并进行发表偏倚分析敏感性分析和亚组分析，进一步处理异质性。

3.2 发表偏倚检验

如图1所示，散点几乎为左右对称，且基本位于漏斗上端，表示所纳入的研究存在发表偏倚的可能性较小；Egger法检验得P=0.75＞0.05，无发表偏倚。故综合以上两种数据分析可得，本研究所纳入的文献研究不存在发表偏倚，可进行元分析。

图1 基于均值标准差的漏斗图

3.3 敏感性分析

由于系统评价过程中检索到一些小样本的研究证据，故采用敏感性分析观察元分析结果是否会发生改变，以检验是否存在与小样本研究有关的偏倚。通过剪补法进行敏感性分析结果表明，研究删减结果为0，表明不存在与小样本研究相关的偏倚。

表3 不同干预方式、干预时间、不同年龄段对干预效果影响的随机效应分析

3.4 亚组效应值分析

3.4.1 不同干预方法对干预效果的影响分析。将干预方法分为传统语言训练、综合干预方法、针刺以及其他类别的干预方法4种进行编码，以干预方法作为自变量，以干预效果为因变量，利用随机效应模型Meta分析得出传统语训干预效果最好，其次分别是其他类别的干预方法、综合类干预方法，效果最差的为针刺干预方法，具体结果见表3。

表3纳入的49篇干预研究中，综合干预方法最多，占总干预的34.69%；其他方法和传统方法分别为26.53%和24.49%；针刺最少，仅为14.29%（7例）。基于4种干预方式的随机效应分析可得，传统干预方法效应值最高（0.805），其次分别是其他干预方法（0.645），综合干预方法（0.561），针刺法（0.379），说明传统语训法对智力障碍儿童的语言康复方法的干预效果最好，针刺法干预效果最差。

3.4.2 不同干预时间对干预效果的影响分析 本研究将干预时间按0～3个月、4～6个月、7～12个月，即干预周期按短、中、长的分组方式进行分类编码，并计算不同干预周期的干预效果量，探讨干预周期与干预效果的关系。

表3分析可得，效应量最高的组别为干预周期最长的组，即7～12个月组，其效应量约为其他两组的两倍。7～12个月作为干预周期所得到的干预效果最好，干预周期为0～3个月和4～6个月效应值相近，分别0.584和0.573，说明短、中期的干预效果差不多，且均不理想。

基于表3可得，干预对象0～3岁效应值为0.586，干预效果最好，3～6岁效应值0.585，其干预效果稍次于前者。学龄期以后，效应值为0.554，与学龄期以前相比较，干预效果较差。总之，0～6岁学龄前智力障碍儿童语言康复效果较好。

4 讨论与建议

4.1 传统的语言康复干预方法效果最佳，应重视推广传统语训方法

目前，针对语言障碍患儿的治疗手段呈现多样化趋势，临床往往采用综合性疗法以获取更好的治疗效果[18]。但本研究发现，针对智力障碍儿童，传统语训干预方法要优于综合干预法。从实验研究的角度探析，综合方法的干预效果究竟是几种方法合并产生的质的变化，还是量的变化无从得知。从实践角度分析，综合干预方法不及传统语言训练方法，且干预复杂、耗时耗力，缺乏实践推广意义。近年来，各类语言康复方法层出不穷。单纯针刺方法对智力障碍儿童语言康复收效甚微，唯有与其他康复方法结合成综合干预方法时，才有明显效果，而其中针刺方法是否起到积极作用难以证明。而较少使用的其他干预方法，如药物治疗、口肌训练、数码听觉统合训练等由于缺少大量证据支持而限制了使用范围，并且纳入文献的元分析数据显示，这些方法干预效果也不如传统语训法显著。

通过对纳入文献进行分析，传统语言训练方法较其他干预效果显著。原因有以下两点：第一，传统语言训练作为智力障碍儿童语言发育迟缓的主要治疗措施，能根据患儿具体情况，针对性地进行阶段性的认知、符号理解以及沟通交流能力训练[7]；第二，传统语言训练从智力障碍儿童的语言理解与语言表达两方面展开，不仅有认知训练也有发音器官的康复训练，不仅科学专业而且具有较强的操作性，实践意义重大，因此传统干预方法应得到重视与推广。

4.2 干预时间越长效果越明显，应保证语言康复的时间长度

从元分析数据可得，干预时间越长效果越好，这与张义宾等的研究结果一致[19]。此理论以操作性条件反射的原理和方法为核心，经过反复正性强化建立新的适应性的语言沟通行为，并逐渐转化成智力障碍儿童自身的行为方式，同时在治疗的过程中减少错误的发生，并改善或消除不正确语言使用方式，从而建立起正确的语言交流与运用行为[20]。儿童语言的早期干预与儿童脑发育、智力发育和语言发展的关键期息息相关。智力障碍儿童需要更长的干预时间建立新的语言沟通行为，以保证干预达到理想的效果。现实中多数家长为尽快让自己的孩子改善语言能力，不惜重金选择特效康复方法，以求在短期内到达突飞猛进的效果，结果事倍功半。应深刻认识到，语言康复恐无捷径可走，唯有让孩子在尽可能长的时间进行语言康复训练，不断练习巩固才能提升智力障碍儿童的语言能力。

4.3 学龄前幼儿干预效果最好，早期干预是关键

依数据分析得出，年龄越早进行语言康复的智力障碍儿童，干预效果愈好。早期干预是广义的特殊需求服务，指一种有组织、有目的，在丰富环境中进行的医疗、保健、康复、心理、教育、家庭、学校、社会多学科多元整合团队的介入服务[21]。近年来，许多国家都十分重视特殊儿童的早期干预和教育，早期干预和教育越早、越及时，特殊儿童的缺陷补偿和潜能开发的可能性就越大，继发性缺陷的发生率就越低。新修订的《残疾人教育条例》指出：卫生保健机构、残疾幼儿的学前教育机构和家庭，应当注重对残疾幼儿的早期发现、早期康复和早期教育[22]。19个月～3岁是儿童言语和语言发育的关键时期，5岁以下是临床矫治的最佳年龄[23]。但由于目前患儿父母的认识不足，27.1%患儿就诊年龄偏大，错过临床矫治的最佳时期，不仅影响了他们语言的获得，并对其学习、心理和认知的发展产生严重不良影响[24]。对0～2岁这个群体，干预越早越好，对轻度障碍的婴幼儿而言，如果在出生后6个月内接受早期干预，受益是最大的[25]。只有抓住关键期及早进行言语干预训练，才能起到事半功倍的效果。