儿童语言障碍与语言评估

刘雪曼

1 儿童语言障碍与其它相关发育障碍或精神发育疾病

语言障碍是常见的儿童发育障碍之一，是指儿童的语言理解或表达大幅度地低于同龄儿童语言水平[1]。语言障碍儿童通常在词汇、语法和/或叙事方面严重落后于同龄儿童。他们在说话时平均句长较短、词汇缺乏、叙事关键成份（人物、时间、地点、事件、结局、人物心理等）缺失。

儿童语言障碍可以分为语言理解障碍（receptive language impairment）、语言表达障碍（expressive language impairment）及语言理解表达混合型障碍（mixed expressive and receptive language impairment）。语言理解障碍是指儿童理解词义、语义、句法或语用（理解句子的言外之意、引申用意）能力落后于同龄人。语言表达障碍是指儿童组词组句表达个人想法和观点的能力落后于同龄人。混合型障碍是指儿童在语言理解和表达上都有一定程度的障碍。

根据美国2013年发表的第5版《精神障碍诊断及统计手册》（diagnostic and statistical manual of mental disorders，DSM-5®），儿童语言障碍的诊断标准为：在不同的语言领域内（听说读写），学习和运用语言的能力皆有长期困难，障碍常包括低词汇量、牵强的组词组句能力，叙事、对话困难；儿童语言能力大幅度、可量化地低于同龄儿童语言水平，并导致儿童无法正常社交、与他人交流、跟上课业或学习知识；障碍初发于儿童发育早期；语言障碍并非由听力或其他感官损伤、神经运动系统障碍或者其他精神类障碍引起。

语言障碍还常与其他儿童发育障碍或精神发育疾病，如听力障碍、自闭症谱系障碍、智力障碍、21-3体综合症（唐氏综合症）、脑瘫、腭裂等伴随产生。在听力障碍儿童中，即使是人工耳蜗植入早的儿童，通常在语言能力上也落后于同龄健听儿童[2，3]。相关研究控制了其他发育障碍可能引起的落后，但仍然发现人工耳蜗植入儿童在听觉能力、语言理解与表达能力、言语能力评估中的表现比健听儿童低1个标准差[4]。在自闭症谱系障碍儿童中，25%～35%的患者只发展出极少的语言（＜20～30个词语）[5]，即使语言能力达到可以用语言进行交流的自闭症患者也表现出句法障碍[6]。语言是自闭症儿童预后的关键预测因素，5岁前获得自发性语言和更好的语言能力可以预测自闭症儿童更好地就学，甚至就业的发展[7]。在智力障碍儿童中，71.3%有语言和/或语音问题[8]。在唐氏综合症儿童中，91.2%有语言和/或语音问题[8]。在脑瘫儿童中，语言障碍占61%，而且大部分都具有混合型语言障碍[9]。在腭裂儿童中，语音障碍的发生率约为25%～38%[10，11]，而语言障碍的发生率为28%[12]。虽然两者的比例相近，但腭裂儿童的语音障碍往往容易得到关注，而其语言障碍易被忽视。腭裂儿童的语言障碍包括语言理解和语言表达障碍[13～16]。此外，在患有语言障碍的腭裂患儿中，阅读障碍发生率占30%～40%[17]。

综上所述，语言问题不仅是语言障碍儿童的主要问题，也是很多患有其他儿童发育障碍或精神发育疾病儿童最影响功能的症状之一。

2 儿童语言障碍和其他发育障碍或精神发育疾病就诊的科室

国内语言障碍和其相关发育障碍或精神发育疾病的发现和诊断，主要分布在耳鼻喉科/听力科、儿童保健科、发育行为儿科、儿童康复科、儿童神经内科及口腔科等科室。

随着新生儿听力筛查的普及，以及筛查后随访的逐渐规范，大部分听障儿童的发现和诊断都在耳鼻喉科/听力科；由于腭裂儿童有明显的结构畸形，大部分腭裂儿童的发现和诊断在口腔科；语言障碍和其他儿童发育障碍或精神发育疾病患儿的发现和诊断往往在儿童保健科、发育行为儿科、儿童康复科、儿童神经内科等科室。患儿在婴幼儿期往往会有相似的症状：迟迟不开口。有些患有听力障碍（如获得性听力损失）和腭裂（如隐性腭裂）儿童也有可能不是首先在听力科和口腔科就诊，而是由于语言和语音问题到儿童保健科、发育行为儿科、儿童康复科、儿童神经内科等科室就诊。

3 儿童语迟与语言障碍及其他相关儿童发育障碍或精神发育疾病的关系

3.1 从儿童语言发育的角度看什么是“语迟”

临床上常用的初筛标准是（通常称为预警症）：1岁儿童没有讲出真正的第一个词（如妈妈、要）；2岁儿童没有50个词的词汇量，没有把两个词放在一起（如要饼干、爸爸抱）；3岁儿童没有出现3个词的简单句子（如爸爸开车车、妈妈拿苹果）。预警症在临床上的作用是快速发现儿童有语言障碍或其他相关疾病的可能，需要进一步接受全面的发育和语言评估。

3.2 了解“语迟”儿童是否可以赶超上来

21世纪是循证医学的时代，提倡所有的医疗决策应基于目前最佳的科研实据，同时结合医者的专业经验与病人的价值和愿望做出。2～3.5岁语迟儿童(late talker)的比例约为13.5%～17.5%[18，19]；4～7岁被诊断为语言障碍的儿童比例为7.4%～9.4%[20]；4～5岁被诊断为语言障碍的儿童，语言问题一般会持续到学龄期后并延伸到和学习相关的阅读、书写方面的困难[21～25]。大约一半的语迟儿童在学龄前自己追赶上了语言发育正常儿童。4岁以后，自己追赶上语言发育正常儿童的可能性大幅减小，随着儿童年龄的增加，障碍还会影响到学校学习。

3.3 对2～3.5岁语迟儿童不可持观望态度

至今仍然没有任何方法能够在所有2～3.5岁语迟儿童中准确区分哪些将来会被诊断为语言障碍儿童，哪些可以赶上正常语言发育儿童。大量临床研究发现，儿童语言治疗，早比晚更有效[26]。语言能力差的3岁儿童已遭同龄儿童排斥；而语言能力的提高可以极大改善儿童的人际关系[27]。即使语迟儿童在4～7岁赶上了语言发育正常儿童，到了小学高年级，这些儿童大部分有叙事和阅读能力有关的学习困难。根据以上循证，对2～3.5岁语迟儿童不可以持观望态度。

3.4 哪些和语言相关的儿童发育障碍会表现出“迟迟不开口”

儿童“迟迟不开口”可的原因有很多。对于2～4岁儿童，从临床上来看，可以粗略地分为4类：广义的语言障碍是指伴随其他儿童发育障碍或精神发育疾病，如听力障碍、自闭症谱系障碍、智力障碍、21-3体综合症、脑瘫、腭裂等；狭义的语言障碍是指没有伴随其他神经发育障碍，单纯只是语言障碍[1]；语言成熟晚（late blooming）是指“语迟”发生在4岁前，在学龄前儿童语言技能自己赶上语言发育正常的儿童；语音问题相伴的语言问题：音韵系统障碍和儿童期发育失用症等。

在4岁以前，特别是2～3岁，患有这些障碍儿童的症状有很多相似之处，鉴别诊断很困难。如根据DSM第五版[1]，自闭症谱系障碍诊断的核心标准为社交沟通困难和重复刻板行为及兴趣狭隘性。临床上，患有自闭症谱系障碍的儿童和狭义语言障碍儿童都可能表现为“迟迟不开口”[28]。所以，全面的发育和语言评估在鉴别诊断中必不可少。

3.5 语言发育迟缓和儿童语言障碍的发病率

儿童发育早期，临床常用的诊断是儿童语言发育迟缓，3.5岁以后如果儿童持续表现出语言理解和/或语言表达困难，同时该儿童又没有其他发育障碍，则被诊断为语言障碍。章依文等[29]对上海市10个区8545例0～3岁儿童的语言调查结果显示，24～29个月的男女儿童语言发育迟缓的检出率为16.2%和15.2%，30～35个月时仍分别有8.3%和2.6%的男女儿童符合语言发育迟缓的筛查标准，学龄早期语言障碍发生率约为7%。

既然儿童语言发育迟缓和语言障碍的发病率都很高，而且在学龄前和学龄期，语言障碍儿童还会在行为与情绪、阅读和书写等方面出现持续困难，造成就学、就业困难，专业人士帮助家长早期发现、诊断和正确干预的重要性不言而喻。

4 儿童语言障碍和其他相关发育障碍或精神发育疾病的鉴别诊断

全面的语言评估不仅对诊断儿童语言障碍是必需的，对于自闭症谱系障碍、智力障碍和语言障碍的鉴别诊断也至关重要，在各种儿童发育障碍或精神发育疾病的康复计划制订中也不可缺少。在北美，语言评估通常是由言语-语言治疗师完成。

循证的鉴别诊断是由一个以儿童和家庭为中心的跨专业团队（interprofessional practice， IPP）完成[30]。其中，医生和言语-语言治疗师在儿童语言障碍的诊断、和相关障碍的鉴别诊断以及制订循证的个体化康复计划等方面是跨专业团队的核心，见图1。

图1 以儿童和家庭为中心的跨专业团队示意图

儿童语言的评估也应该是综合全面的。全面的语言评估要评估沟通、语言、言语3个领域，在评估时要考虑儿童的认知、感知觉、运动和环境因素[30]，见图2。

图2 临床语言评估框架

4.1 对儿童语言发育和语言障碍有临床经验的儿童保健科医生、发育行为科医生或儿童神经康复科医生先要做发育行为测试，包括认知、运动、行为、情绪、交流等方面，了解儿童的整体发育情况，可采用格塞尔婴幼儿发展量表（gesell developmental schedules）[31]，格里菲斯发育评估量表（griffiths developmental scales）[32]，韦氏幼儿智力量表(the wechsler preschool and primary scale of intelligence）[33]，韦氏儿童智力量表(the wechsler intelligence scale for children）[34]等。

4.2 儿童言语-语言治疗师配合医生，在儿童语言发育方面做系统的评估。

在婴幼儿期（0～3岁）儿童的语言评估包括对其沟通、玩耍、语言理解、语言表达以及语音等做全面评估，可使用沟通及语言评估表[35]，中文早期语言与沟通发展量表（Chinese communicative development inventory，CCDI）[36]，S-S语言发育迟缓检查法[37]，“梦想”婴幼儿语言沟通测评（diagnostic receptive and expressive assessment of mandarin-infant & toddler，DREAM-IT）[38]等。

对学龄前和学龄期（3～6岁）儿童全面的语言评估应包括：具有诊断性的参照常模的标准化语言评估[1]，如梦想普通话听力理解和表达能力标准化评估 （diagnostic receptive and expressive assessment of mandarincComprehensive， DREAM-C[39]），也包括非参照常模的语言评估，如S-S语言发育迟缓检查法[37]，以及非正式的语言评估治疗师和儿童在互动中的评估等。

同时，言语-语言治疗师会筛查听力和口腔结构性问题。如果儿童听力筛查或口腔结构筛查没有通过，言语-语言治疗师会转诊给耳鼻喉科的听力医生或口腔科医生。医生和言语-语言治疗师综合发育行为和语言发育评估等结果才可以做出循证的鉴别诊断。

5 儿童语言障碍和其他发育障碍或精神发育疾病的循证干预

许多家长一旦发现孩子与周围的同龄人相比开口晚，会认为只要马上给孩子进行语言康复，就可以使孩子开口说话。然而，上文的循证已显示，儿童开口晚这一症状的病因是不同的，治疗方法不对症下药，不仅无法帮助孩子，耽误了时间，还有可能对孩子造成负面影响。科学循证康复的第一步是全面的发育和语言评估，根据不同鉴别诊断和系统的语言和语音评估结果，言语-语言治疗师制订长期康复计划（6个月）和短期康复计划（3个月）。每3个月或6个月需要给儿童再次进行全面的语言和语音评估，以达到定期跟踪和调整下阶段康复计划的目的。

全面的发育和语言评估不仅是鉴别诊断的必要步骤，也是循证干预不可缺少的。对暂时无法确诊是狭义的语言障碍还是语言成熟晚（late blooming）的孩子，言语-语言治疗师会推荐以辅导家长为主的干预模式。根据发病率推算，这些孩子的数量很多，且约有一半的孩子语言发育在4岁后进入正常值。科研数据证实，家长辅导的方式对这个年龄段孩子语言发育的推进是有效的[30，40～42]。家长辅导可以是一对一的形式，也可以是一对多的形式，这样的方式能够利用有限的康复资源更高效地帮助更多的孩子。但是，对患有自闭症谱系障碍的孩子，除了家长辅导外，家长参与的一对一的语言和行为治疗也是非常必要的。

系统的语言和语音评估对每个因此障碍而就诊的儿童都是必要的。儿童功能性语音障碍的发病率高达3.8%[43]，其中约40%同时患有语言障碍[44]。然而临床上家长主诉往往会关注儿童的语音问题，而忽视儿童的语言问题。从上述比例上来看，两个都是因为说话不清楚就诊的孩子，有可能其中一个同时患有语言障碍和语音障碍，而另一个只有单纯的语音障碍。所以因为说话不清楚就诊的儿童需要接受全面的语言评估。全面的评估和鉴别诊断可以帮助我们决定康复的重点。同时患有语言障碍和语音障碍儿童的康复计划应包括语言康复和语音康复两部分；只有语音障碍儿童的康复计划就可以集中只做语音康复。即便是两个诊断为狭义的语言障碍儿童，其语言治疗长期计划和短期计划都应根据详细的、个体化的、全面循证的语言评估来制订。